Содержание
Эндобронхиальная окклюзия как метод лечения бронхоплевральных свищей в детской онкологии
Захаров И.В., Урусов В.Р., Рыбакова К.С., Агуева М.А., Ахаладзе Д.Г.
Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева
г. Москва
- Захаров И.В.
- Урусов В.Р.
- Рыбакова К.С.
- Захаров И.В.
- Урусов В.Р.
- Рыбакова К.С.
Актуальность
Бронхоплевральный свищ (БПС) у детей, возникающий как осложнение деструктивных заболеваний лёгких или торакальных онкологических операций (метастазэктомия, лобэктомия), приводит к длительной утечке воздуха, увеличивает сроки госпитализации и требует немедленного решения. Традиционная реторакотомия сопряжена с высоким риском у иммунокомпрометированных пациентов. Эндобронхиальная окклюзия (ЭБО) — признанный малоинвазивный метод у взрослых, однако в педиатрии остаётся дефицит протоколов и доказательных данных.
Цель исследования
Анализ эффективности и безопасности методики временной эндобронхиальной окклюзии в лечении послеоперационных БПС и персистирующей утечки воздуха (ПУВ) у детей в условиях специализированного онкологического центра.
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ 8 клинических наблюдений детей (возраст 3−17 лет, мужской пол) с БПС/ПУВ, резистентных к дренированию более 5−7 суток (2023−2025 гг.). Всем пациентам выполнена лечебная бронхоскопия под общей анестезией с поиском дренирующего бронха методом последовательной баллонной окклюзии (рис.1). В 100% случаев использовались поролоновые окклюдеры (индивидуально формируемые), в 37.5% - в комбинации с резиновыми клапанами. Критерии оценки: первичная эффективность (прекращение утечки, рентгенологическая картина), клинический успех (удаление дренажа), безопасность.
Рис.1. Баллонная окклюзия катетером Фогарти
Рис.2. Установка поролонового окклюдера
Ключевые клинические наблюдения
Анализ клинического опыта позволил выделить три показательных случая, иллюстрирующих адаптивность метода к различным клиническим ситуациям.
Первый случай — пациент 3 лет с острым лимфобластным лейкозом и тотальной грибковой деструкцией легочной ткани, осложненной напряженным пневмотораксом и дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ, успешная установка трех поролоновых окклюдеров позволила купировать утечку воздуха за 1 сутки и полностью избежать лобэктомии (рис.3−5). Данный случай демонстрирует применимость метода у детей младшего возраста с тяжелой иммуносупрессией и критическим состоянием
Первый случай — пациент 3 лет с острым лимфобластным лейкозом и тотальной грибковой деструкцией легочной ткани, осложненной напряженным пневмотораксом и дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ, успешная установка трех поролоновых окклюдеров позволила купировать утечку воздуха за 1 сутки и полностью избежать лобэктомии (рис.3−5). Данный случай демонстрирует применимость метода у детей младшего возраста с тяжелой иммуносупрессией и критическим состоянием
Рис.3. КТ ОГК перед дренированием и окклюзией
Рис.4. 1-е сутки после окклюзии
Рис.5. 1-е сутки после удаления окклюдера
Второй случай — пациент 17 лет с множественными метастазами остеосаркомы и двумя торакотомиями в анамнезе, у которого развились полисегментарные бронхоплевральные свищи. Для достижения успеха потребовалась трехэтапная окклюзия с установкой в общей сложности семи устройств. Этот опыт подчеркивает принципиальную необходимость поэтапного подхода при множественных дефектах и возможность достижения положительного результата даже у пациентов с резко сниженными репаративными возможностями.
Третий случай — рецидив пневмоторакса через 9 месяцев у пациента с метастатическим поражением легких субстратом эпителиоидной гемангиоэндотелиомы, по-видимому, связанный с разрывом булл, образовавшихся в исходе патоморфоза очагов на фоне основной терапии. И благодаря проведению эндобронхиальной окклюзии, удалось купировать данное осложнение без проведения торакотомии (рис.6−7).
Рис.6. Рентгенограмма до окклюзии
Рис.7. 0-е сутки после окклюзии
Результаты
1. Эффективность. Первичное прекращение утечки достигнуто у 6 пациентов (75%). У 2 пациентов (25%) с множественными свищами успех достигнут после поэтапной окклюзии. Итоговый клинический успех — 100% (8/8). Среднее время до удаления дренажа — 9.5 суток. Полное рентгенологическое разрешение пневмоторакса — у 87.5% пациентов.
2. Безопасность. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Серьёзных послеоперационных осложнений (лобит, абсцесс, миграция) не отмечено. У всех пациентов наблюдались ожидаемые локальные обратимые реакции: катаральный эндобронхит и грануляции в зоне контакта, не требовавшие активного вмешательства.
2. Безопасность. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Серьёзных послеоперационных осложнений (лобит, абсцесс, миграция) не отмечено. У всех пациентов наблюдались ожидаемые локальные обратимые реакции: катаральный эндобронхит и грануляции в зоне контакта, не требовавшие активного вмешательства.
Выводы
1. Эндобронхиальная окклюзия является высокоэффективным малоинвазивным методом лечения послеоперационных БПС у детей, которая позволила в 100% случаев избежать первичной или повторной торакотомии.
2. Метод характеризуется высокой безопасностью: отсутствием интраоперационных рисков и тяжёлых послеоперационных осложнений при управляемых локальных воспалительных реакциях.
3. Метод успешно применим у наиболее сложного контингента — детей онкогематологического профиля с иммуносупрессией.
4. Ключевыми факторами успеха являются: точная локализация свища методом баллонной окклюзии, гибкость в выборе устройств (клапанные окклюдеры разного диаметра, поролоновые окклюдеры как адаптируемый вариант), готовность к поэтапному лечению при множественных дефектах и мультидисциплинарный подход.
5. Накопленный опыт формирует базу для разработки внутреннего клинического протокола и вносит вклад в восполнение дефицита педиатрических данных по данной проблематике.
2. Метод характеризуется высокой безопасностью: отсутствием интраоперационных рисков и тяжёлых послеоперационных осложнений при управляемых локальных воспалительных реакциях.
3. Метод успешно применим у наиболее сложного контингента — детей онкогематологического профиля с иммуносупрессией.
4. Ключевыми факторами успеха являются: точная локализация свища методом баллонной окклюзии, гибкость в выборе устройств (клапанные окклюдеры разного диаметра, поролоновые окклюдеры как адаптируемый вариант), готовность к поэтапному лечению при множественных дефектах и мультидисциплинарный подход.
5. Накопленный опыт формирует базу для разработки внутреннего клинического протокола и вносит вклад в восполнение дефицита педиатрических данных по данной проблематике.
Заключение
Опыт НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева подтверждает, что эндобронхиальная окклюзия — малоинвазивная, эффективная и безопасная методика, позволяющая избежать реторакотомии при лечении БПС у детей, что особенно важно у иммунокомпрометированных пациентов онкологического профиля.
Следующая статья
Роль радиальной эндобронхиальной ультрасонографии в алгоритме диагностики метастатического поражения лёгких
Зуйков К.С., Кулаев К.И., Пушкарев К.И., Самаркин В.Е., Демешкевич Е.Д.