Обнаружение отдаленных метастазов у пациентов онкологического профиля полностью меняет лечебную тактику в отношении онкологического заболевания, когда хирургическая операция «уходит» на второй план сменяясь специальными методами лечения, такими как лекарственная или лучевая терапия [1]. В результате возникает необходимость в гистологической верификации патологического очага подозрительного на метастаз для подтверждения стадии заболевания, определения гистологического типа первичной опухоли и выявления специфических маркеров, определяющих чувствительность метастаза к специальному лечению [2]. Верификация метастатического поражения легких (МПЛ) на амбулаторном этапе обследования пациента, за счет уменьшения количества процедур и консультаций специалистов, значительно сокращает сроки обследования от момента выявления метастазов до начала специальных методов лечения. Проблема заключается в том, что патогенез развития метастазов в легких способствуют их возникновению на периферии органа [3]. Метод трансторакальной пункции легкого (ТТПЛ) с использованием различных способов навигации высокоэффективен более чем в 90% случаев, однако имеет высокую частоту развития осложнений, требуя госпитализации в круглосуточный стационар увеличивая длительность и стоимость обследования пациента. Диагностическая видеоторакоскопия относится к высокотехнологичным методам верификации диагноза, проводится под общим наркозом в условиях операционной круглосуточного стационара. Описанные выше методы верификации требуют тщательного отбора пациентов на каждое исследование значительно сокращая охват больных с подозрением на МПЛ.
При расположении патологического очага на периферии легкого эффективность метода диагностической бронхоскопии крайне низкая, что объясняется отсутствием возможности прямой визуализации опухоли со взятием биопсии под визуальным контролем. Внедрение в клиническую практику метода радиальной эндобронхиальной ультрасонографии (rEBUS) значительно расширило возможности метода бронхоскопии за счет возможности эндосонографической визуализации периферических новообразований легкого (ПОЛ) с определением «дренирующего» бронха для навигации инструмента с целью получения материала для гистологического исследования. Однако эффективность стандартной методики rEBUS остается все еще низкой, по сравнению с методом ТТПЛ, так как проведение биопсийных щипцов, как и момент взятия биопсии, к ПОЛ выполнятся все так же без визуального контроля. Использование направляющей оболочки увеличивает вероятность получения качественного материала из ПОЛ, однако, ввиду отсутствия визуального контроля взятия биопсии, эффективность методики сильно зависит от того, находится ли дренирующий бронх в центре опухоли или на ее периферии, Таким образом существует необходимость дальнейшей модификации метода rEBUS с целью увеличения вероятности забора материала для патоморфологического исследования с пораженной стенки бронха в зависимости от расположения дренирующего бронха в опухоли. На базе эндоскопического отделения ГАУЗ «ЧОКЦОиЯМ» были разработаны и запатентованы методики контролируемого раскрытия биопсийных щипцов при эндоскопической ультразвуковой диагностике периферических новообразований лёгких с краевым расположением сканирующего зонда (патент на изобретение № 2 591 634 от 22.08.16 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ)), а так же методика взятия биопсии с эндосонографическим контролем положения биопсийных щипцов в патологическом очаге (патент № RU 2 719 666 C1 от 17.06.2019, выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ)). Однако каждый из предложенных методов помимо своих достоинств перед другими имеет и недостатки не позволяя выбрать среди них один универсальный. В результате возникла необходимость в разработке алгоритма дифференцированного подхода в выборе способа навигации инструмента для взятия биопсии при rEBUS в зависимости от расположения дренирующего бронха по отношению к опухоли который позволил бы увеличить вероятность верификации при ПОЛ на амбулаторном этапе обследования пациентов с подозрением на МПЛ сравнимой по своей эффективности с таким «золотым» стандартом верификации как ТТПЛ.

Сравнить диагностическую эффективность методов трансторакальной пункции легкого с применением различных способов навигации и метода радиальной эндобронхиальной ультрасонографии с использованием алгоритма дифференцированного подхода к выбору способа навигации для выполнения биопсии с целью гистологической верификации метастатического поражения легкого.

Согласно критериям отбора, для участия в исследовании отобраны и проанализированы данные 189 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с подозрением на МПЛ которым было проведено исследование в объеме rEBUS и ТТПЛ на базе поликлиники и круглосуточного стационара ГАУЗ «ЧОКЦОиЯМ». Исходя из выполненных исследований все пациенты были разделены на три группы: основную и две группы сравнения. В основную группу вошли 70 пациентов которым в условиях поликлиники выполнена rEBUS, в первую группу сравнения отобраны 62 пациента которым в условиях стационара выполнена ТТПЛ под ультразвуковым (УЗ) контролем, во вторую группу сравнения отобраны 58 пациентов, которым в условиях стационара выполнена ТТПЛ под ПДКТ (плоскодетекторная компьютерная томография) контролем. В каждой из групп оценивались такие показатели как гистологическая верификация диагноза и наличие осложнений. Группы пациентов сравнивались между собой по таким показателям как пол и возраст пациентов, размер и локализация ПОЛ, процент верификации диагноза и количество осложнений.
Основным показанием при планировании rEBUS было наличие ПОЛ более 1,0 см в набольшем измерении по данным лучевых методов исследования органов грудной клетки. Противопоказания при планировании rEBUS среди пациентов основной группы полностью аналогичны, как и при планировании диагностической бронхоскопии. Согласно разработанного нами алгоритма при выявлении дренирующего бронха в центре опухоли врач-эндоскопист выполнял исследование с использованием стандартного тубуса-проводника (направляющей оболочки). При расположении дренирующего бронха на периферии опухоли применялся модифицированный нами тубус-проводник. При отсутствии гистологической верификации диагноза на втором этапе обследования, по решению онкологического консилиума проводимого в условиях поликлиники всем пациентам торакального профиля, пациенту в амбулаторных условиях выполнялось повторное эндоскопическое исследование по еще одной разработанной нами методике взятия биопсии с эндосонографическим контролем положения биопсийных щипцов в патологическом очаге легкого. При повторном отсутствии верификации диагноза пациент направлялся на другие, более инвазивные, методы исследований, основным и которых была ТТПЛ с применением различных способов навигации в зависимости от размера и локализации опухоли. Проведение ТТПЛ выполнялось по стандартным методикам в зависимости от выбранного способа навигации инструмента к патологическому очагу. Во всех группах исследования использовалось стандартное, сертифицированное в РФ оборудование и набор инструментов.

Все группы исследования были статистически сопоставимы между собой по таким показателям как пол и возраст пациентов, размер и локализация ПОЛ (p> 0,05). Средний возраст пациентов составил 67,5 лет и был в практически равных пропорциях по полу. Практически в равных долях патологический очаг располагался в правом и левом легком. Чаще всего опухоль располагалась в нижних долях и в верхней доле левого легкого имея размер более 2,0 см (87,3%). Как и ожидалось, исходя из критериев отбора пациентов для участия в исследовании, наиболее частым вариантом морфологического исследования являлось МПЛ злокачественных новообразований различных локализаций (включая метастазы злокачественного новообразования без признаков органоспецифичности) — данный вариант злокачественной опухоли легкого верифицирован в 60,8% случаев. Следующими по частоте верификации были первичные новообразования легкого (34,6% случаев). По данным гистологических заключений верификация диагноза среди пациентов в основной группе rEBUS (n=70) составила 82,9%, в первой группе сравнения ТТПЛ под УЗ контролем составила 79% (n=62), во второй группе сравнения ТТПД под ПДКТ контролем составила 80,7% (n=57).  
В основной группе пациентов частота осложнений составила 8,6%, из них в 83,3% были случаи кровотечения из просвета дренирующего бронха которые были купированы в ходе выполнения исследования, не потребовав госпитализации и лечения в условиях круглосуточного стационара. При проведении ТТПЛ под УЗ контролем осложнения развились в 12,9% случаев и в 28,1% при применении метода ТТПЛ под ПДКТ контролем. При этом необходимость в проведении дополнительных инвазивных вмешательств для купирования развывшихся осложнений в основной группе потребовалась в 16,7%, в первой группе сравнения в 87,5% случаев и в 56,3% случаев после выполнения ТТПЛ под ПДКТ контролем.

Применение метода rEBUS с использованием алгоритма дифференцированного подхода в выборе способа навигации для взятия биопсии позволяет повысить вероятность верификации диагноза при МПЛ до уровня, сопоставимого с эффективностью такого метода верификации как ТТПЛ, вне зависимости от способа навигации (82,8% против 79% и 80,7% в зависимости от выбранного способа навигации, p>0,05). 
Вне зависимости от выбора способа навигации для взятия биопсии при МПЛ метод rEBUS является относительно безопасным способом верификации диагноза в сравнении с ТТПЛ, так же, вне зависимости от способа навигации, большая часть из которых купируются в процессе проведения манипуляции (8,6% против 12,9% при применении методики ТТПЛ под УЗ контролем и 28,1% при применении метода ТТПЛ под ПДКТ контролем, p<0,01).
Предложенный алгоритм может быть рекомендован для внедрения в повседневную практику работы бронхоскопического кабинета поликлиник специализированных лечебных учреждений как инвазивный метод диагностики первой линии на амбулаторном этапе обследовании пациентов с подозрением на метастатическое поражение легких.