Содержание
Клинический случай реканализации опухолевой окклюзии левого главного бронха
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Саратов
- Огурцова А.И.врач-эндоскопист
- Хлопкова А.Г.врач-эндоскопист
- Лазарева А.С.к.м.н., врач-эндоскопист, заведующий эндоскопическим отделением
Актуальность
Актуальность данной темы обусловлена тем, что рак легкого является самым распространенным злокачественным новообразованием и занимает первое место в структуре онкологической смертности. Ежегодно по всему миру фиксируют 2,1 млн. новых случаев заболеваемости раком легких, 1,8 млн. человек погибают от этого недуга. Наиболее частой причиной ухудшения состояния и качества жизни у больных с опухолевыми поражениями трахеобронхиального дерева является нарастание дыхательной недостаточности, обусловленной стенозами крупных бронхов и трахеи. Ввиду невозможности проведения хирургического вмешательства из-за тяжести состояния, в таких случаях только эндоскопическое вмешательство позволяет частично или полностью восстановить просвет трахеобронхиального дерева, устранить причину дыхательной недостаточности, особенно при декомпенсации дыхания и угрозе асфиксии.
Цель
Восстановить проходимость дыхательных путей трахеобронхиального дерева.
Для достижения нашей цели были поставлены следующие задачи:
1.Разобрать клинический случай пациента 60 лет с диагнозом:
Центральный рак левого лёгкого сTbN0M0 (IIA St). Субкомпенсированный стеноз ЛГБ.
2. Оценить эффективность применения по жизненным показаниям проведения эндоскопической реканализации просвета ЛГБ опухоли левого лёгкого.
Для достижения нашей цели были поставлены следующие задачи:
1.Разобрать клинический случай пациента 60 лет с диагнозом:
Центральный рак левого лёгкого сTbN0M0 (IIA St). Субкомпенсированный стеноз ЛГБ.
2. Оценить эффективность применения по жизненным показаниям проведения эндоскопической реканализации просвета ЛГБ опухоли левого лёгкого.
Клиническое наблюдение
Пациент К. Мужчина 60 лет. В анамнезе: длительный стаж курения (свыше 25 п/лет). Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких, среде-тяжелое течение, ст.ремиссии. Атеросклероз аорты, артерий н/конечностей. Стеноз наружной подвздошной артерии (65%) справа; окклюзия передней большеберцовой артерии справа. Состояние после резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с протезированием синтетическим протезом в ноябре 2015 г. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени.
Жалобы: Одышка в покое, слабость.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков: умеренное нарушение ФВД по рестриктивному типу, нарушение ФВД по обструктивному типу среднетяжелое.
На онкологическом консилиуме рекомендовано проведение капнографии, результат исследования — отрицательный. По результатам исследования проведен анестезиологический консилиум на котором пациент признан функционально не операбельным. На момент осмотра состояние больного субкомпенсированное.
Жалобы: Одышка в покое, слабость.
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков: умеренное нарушение ФВД по рестриктивному типу, нарушение ФВД по обструктивному типу среднетяжелое.
На онкологическом консилиуме рекомендовано проведение капнографии, результат исследования — отрицательный. По результатам исследования проведен анестезиологический консилиум на котором пациент признан функционально не операбельным. На момент осмотра состояние больного субкомпенсированное.
Фото 1. Очаговые образования легких
Учитывая характер основного заболевания и предстоящий объём хирургического вмешательства (пневмонэктомия), сопутствующую патологию дыхательной системы, ЭКО, риск анестезии крайне высокий, пациент угрожаем по развитию острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, рекомендовано выполнения бронхоскопии с интраоперационной попыткой восстановления воздушности левого легкого с последующей ХЛТ.
На компьютерной томографии определяется объемное образование левого главного бронха с формированием стенозов устьев ВДБ, НДБ. (Фото 1). Очаговые образования
На компьютерной томографии определяется объемное образование левого главного бронха с формированием стенозов устьев ВДБ, НДБ. (Фото 1). Очаговые образования
Фото 2.
В ходе диагностической бронхоскопии в левом легком в нижней трети главного бронха была выявлена опухоль, полностью обтурирующая его просвет. (Фото 2).
Однако согласно Rg ОГК признаков ателектаза левого легкого не выявлено.
С учетом выраженной сопутствующей патологии и нарастания дыхательной недостаточности, отрицательный тест капнографии, было принято провести электрохирургическую эксцизию опухоли.
Однако согласно Rg ОГК признаков ателектаза левого легкого не выявлено.
С учетом выраженной сопутствующей патологии и нарастания дыхательной недостаточности, отрицательный тест капнографии, было принято провести электрохирургическую эксцизию опухоли.
В условиях интубационного наркоза в просвет ТБД через интубационную трубку № 9.0 был введен операционный видеоэндобронхоскоп с рабочим каналом 2,8 мм. Учитывая эндоскопическую картину, принято решение о выполнении фрагментарной резекции образования, с целью реканализации просвета левого главного бронха. С помощью диатермической петли, в режиме EndoCutQ выполнено фрагментарное удаление образования. Реканализирован просвет устьев ВДБ и НДБ, последние осмотрены до субсегментов, без патологии. (Фото 3,4).
-
Фото 3. -
Фото 4.
По результатам морфологического исследования операционного материала, полученного во время эндоскопической внутрипросветной операции выявлено: цитологическое исследование: комплексы клеток плоскоклеточного рака; патологоанатомическое исследование: плоскоклеточный рак. После эндоскопического вмешательства с целью предупреждения развития его отсроченных осложнений была назначена консервативная (антибактериальная и гемостатическая), а также симптоматическая поддерживающая терапия.
Фото 5.
В течении первых суток после эндоскопического интервенционного вмешательства пациент отметил снижение интенсивности одышки: при контрольном измерении степень насыщения кислородом составила 97%.
При наблюдении пациента в течении 1 недели после эндоскопического внутрипросветного вмешательства осложнений, связанных с его проведением, не отмечено.
На данных изображениях компьютерной томографии мы наблюдаем полную реканализацию просвета ЛГБ. (Фото 5).
При наблюдении пациента в течении 1 недели после эндоскопического внутрипросветного вмешательства осложнений, связанных с его проведением, не отмечено.
На данных изображениях компьютерной томографии мы наблюдаем полную реканализацию просвета ЛГБ. (Фото 5).
Фото 5.
Наблюдение пациента через год. Была выполнена контрольная бронхоскопия, в ходе который в зоне междолевой шпоры визуализирована белесая рубцовая ткань. (Фото 6).
Взят материал на гистологическое исследование, в результате которого определяется лечебный патоморфоз 4 степени.
Взят материал на гистологическое исследование, в результате которого определяется лечебный патоморфоз 4 степени.
Выводы
Подводя итоги, мы пришли к выводам. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность эффективного оказания своевременно начатого лечения по всем патогенетическим направлениям и интервенционного эндоскопического вмешательства, что позволило достичь реканализации просвета ЛГБ и улучшить качество жизни пациента. Таким образом, эндоскопические методики восстановления проходимости трахеобронхиального дерева при центральной локализации опухолевого процесса, могут рассматриваться как безопасные высокоэффективные меры помощи пациенту, ввиду невозможности хирургического лечения по состоянию здоровья пациентов.
