В настоящее время основными эндоскопическими методами лечения зон несостоятельности пищеводных и ректальных анастомозов, перфораций пищевода и свищей являются:

• Установка саморасправляющихся стентов (SEMS)
• Применение эндоскопического клипирования и системы OVESCO, сшивающей системы
• Применение эндоскопической вакуумной терапии (ЭВТ)
• Сочетание различный методов

Согласно гайдлайну от 2014 года, Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) принятие решения об эндоскопическом закрытие дефекта должно зависеть от типа дефекта, размера, опыта эндоскописта. Обязательными условиями выполнения являются применение инсуффляции углекислого газа, отведение содержимого пищеварительного тракта, и дренирование напряженного пневмо — или гастроперитонеума, при этом многочисленные многоцентровые исследования доказали высокую эффективность и безопасность применения эндоскопических методик в сравнении с хирургическими вмешательствами. Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои преимущества и недостатки.

В частности, при применении SEMS, следует учитывать :
Возможную миграцию:

• Трудности удаления
• Рубцовые стриктуры и формирования грануляционных стенозов
• Часто возникающая необходимость смены стентов
• Отсутствие клинического эффекта
• Стоимость стента

При всех преимуществах применении системы OVESCO, нельзя не остановится на некоторых ее недостатках, ограничивающих область применения, в равной степени как и сшивающей системы:

• Частое прорезывание клипсой «несвежих», ригидных краев зоны несостоятельности
• Ограничение площади закрытия дефекта
• Относительная малая площадь закрываемого одной клипсой дефекта
• Сложность установки, требует применения дополнительного инструментария, требует дополнительных навыков работы с инструментариями от персонала
• Невозможность переустановки
• Высокая стоимость

В России первый опыт применения эндоскопической вакуумной терапии при несостоятельности пищеводных анастомозов принадлежит группе авторов Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения во главе с К. В. Шишиным. В статье изложен опыт лечения 6 пациентов (4 после лапароскопической проксимальной резекции желудка, 1 после гастрэктомии, 1 -после продольной лестничной резекции желудка с применением вакуумной аспирационной системы за период с марта по декабрь 2015 года. Сроки лечения несостоятельности составили от 6 до 29 дней. Терапия была эффективной у 4 больных.

Наш собственный опыт — лечение 33 пациентов, за период с 2016 по 2024 годы. Среди них 8 пациентов с несостоятельностью эзофагогастроанастомозов, 3 несостоятельность швов после слив резекции, 4 пациента с синдромом Бурхавэ, 7 травм пищевода различной этиологии, 7 пищеводно-плевральных свищей различной этиологии, 3 несостоятельности культи прямой кишки, 1 несостоятельность колоректального анастомоза. Средний срок начала терапии при травмах пищевода 1±0,87 дней. Общая летальность составила- 6 пациентов (18.1%).

Замена ВАК-системы осуществлялась в зависимости от клинической ситуации, в среднем-1 раз в 3дня, средний срок смены Вак-системы составил 6± 1,7 раз. 

С нашей точки зрения самым важным моментом старта эндоскопической вакуумной терапии является первичное эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, выполняемого только в условиях общей анестезии с применением СО2 задачами которого являются:

• Установка факта наличия полностенного дефекта стенки верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка)
• Его локализация и размеры
• Наличие ограниченной полости за пределами дефекта в средостении, плевральной или брюшной полости
• Состояние полости: наличие грануляций, жидкой части экссудата, анатомических структур, образующих стенки полости, наличие сообщающихся полостей, наличие крупных сосудистых стволов в полости, вероятность развития аррозионного кровотечения
• Состояние слизистой скомпроментированного органа
• Наличие дренажей в плевральной или брюшной полости, их взаимоотношения с ревизуемой отграниченной полостью
• Сравнение данных эндоскопии с данными КТ и рентгеноконтрастного исследования

Сроки начала применения ЭВТ зависят от причины возникновения дефекта полого органа. В отношении несостоятельности пищеводных и кишечных анастомозов мы считаем необходимым начинать ЭВТ как можно раньше, не допуская распространения воспалительного процесса. Раннее применение ЭВТ существенно ускоряет процесс заживления, требует меньшего количество смен ВАК-систем.

В отношении травм пищевода, применение ЭВТ не обязательно должно быть первым методом устранения дефекта. Мы применяли ЭВТ терапию только в случае неэффективного первичного эндоскопического закрытия дефекта или, когда сроки от момента повреждения исключали возможность первичного закрытия дефекта стенки клипсами в связи с развитием гнойно-воспалительного процесса. Установка ВАК-системы осуществляли как в просвет полого органа, так и в полости за пределы органов. В ряде случаев устанавливали несколько ВАК-систем одномоментно (как в полость, так и в просвет органа), что обеспечивало лучший результат. Для создания отрицательного давления ВАК-система подключается к управляемому источнику постоянного отрицательного давления, который способен создавать вакуум 100−120 мм.рт.ст. При этом следует отдавать предпочтение программируемым приборам с возможностью создания перемежающегося отрицательного давления 70−120 мм.рт.ст Более низкое отрицательное давление использовалось в случае установки ВАК-системы в полости с повышенным риском кровотечения (полость средостения, плевральная полость).

Извлечение ВАК-системы осуществляется подтягиванием фиксированной пористой губки из полости вместе с дренажной трубкой, при этом за 1,5 часа следует отключить ВАК-систему от источника отрицательного давления и ввести в дренажную трубку 30−30 физиологического раствора для облегчения отделения пористой губки от грануляций и ее извлечения.

Эффективности ВАК-терапии оценивали путем видеоэндоскопического контроля в ходе смены ВАК-систем. Появление свежих грануляций, контактной кровоточивости раневой поверхности, уменьшение объема отграниченной полости являются критериями адекватной эффективности терапии. Дополнительными методами оценки являлись Компьютерная томография и рентгеноконтрастное исследование грудной и брюшной полости, которые позволяют визуализировать недренируемые отграниченные полости и затеки. В таких случаях мы выполняли расширение дефекта стенки полого органа для лучшего дренирования полостей и адекватной поставки ВАК-системы. Эндоскопическими признаками, которые позволяют окончить ВАК-терапию являются появление островком эпителизации в полости, уменьшение ее размеров до минимального, а также полное ее самостоятельное ее дренирование от пищи и слюны, при условии полного восстановления энтерального питания.

Говоря об эффективности ЭВТ нельзя не сказать об отрицательных сторонах данного метода, а именно:

• Возможность миграции губчатой системы, кровотечения из места установки губчатой системы,
• Легочно -респираторные инфекционные осложнения, ассоциированные с созданием условий для хронической аспирации при установки губчатой системы в проксимальные отделы пищевода, у тяжелых больных,
• Рубцовые стриктуры вследствие заживления зоны несостоятельности на фоне вакуумной терапии, потребовавшие дальнейшего бужирования (встречаются по статистике реже чем при установка SEMS)
• Возможна ятрогенная перфорация пищевода в ходе эндоскопической установки губчатой системы
• Плохая переносимость процедуры
• Длительный период лечения
• Необходимость многократных эндоскопий и анестезиологических пособий
• Трудности с обеспечение зондового питания пациентов