Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) впервые начала применятся в качестве диагностического метода в 80х годах прошлого столетия. В России ЭУС впервые появился как диагностическая методика в 1997 году на базе ГБУЗ городской больницы № 31 г. Москвы [1]. Именно данный период времени можно считать началом применения ультрасонографии в нашей стране. Чувствительность ЭУС в выявлении холедохолитиаза приближается к 100% [2]. Чувствительность метода в диагностики рака поджелудочной железы превышает 94% [3]. Точность метода в диагностике инвазии опухоли поджелудочной железы в магистральные сосуды достигает 93% [4]. Эндосонография упоминается как один из ключевых методов диагностики органов панкреатобилиарной области в клинических рекомендациях Российской гастрэнтерологической ассоциации [5]. Метод является наиболее чувствительным для выявления визуальных признаков хронического панкреатита (ХП) и входит в международные алгоритмы исследования пациентов [6]. Несмотря на длительное применение методики в лечебных учреждениях нашей страны, наиболее часто ЭУС применяется в онкологических стационарах. Это объясняется высокой информативностью метода при онкологических заболеваниях панкреатобилиарной области. На этом фоне эндосонография панкреатобилиарной области воспринимается врачами клиницистами как метод диагностики, применимы к онкологическому пациенту, что в свою очередь не позволяет широко применять данную методику в общехирургических стационарах страны.

Анализ собственного опыта применения эндоскопической ультрасонографии в хирургическом стационаре общего профиля. Обоснование применения методики в рутинной клинической практике в диагностическом алгоритме у пациентов с заболеваниями панкреато-билиарной зоны и верхних отделов ЖКТ.

Эндоскопическая ультрасонография впервые была выполнена в хирургическом стационаре ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-медицина» г. Самара в декабре 2018 года. Для работы использован линейный эхоэндоскоп компании «Pentax» модель EG-3870UTK с инструментальным каналом 3.8мм, и углом сканирования 120 градусов, частотой сканирования 5−10 МГц. Данный аппарат использован в комплексе с УЗИ аппаратом Hitachi Noblus и видеосистемой Pentax EPK7010i. За 7 7 лет применения эндосонографии в нашем стационаре было обследовано 2224 пациента с различной патологией панкреато-билиарной области. Средний возраст пациентов был 52 года. Показания к исследованию выставлялись лечащим врачом. Основанием для назначения служили подозрение на злокачественное заболевание поджелудочной железы и желчных протоков, холедохолитиаз, хронический панкреатит, неясный болевой синдром, желтуху неясной этиологии и других случаев. Стоит отметить, что доброкачественная патология была основанием для назначения ЭУС более чем в 70% клинических наблюдений. Более чем в 50% наблюдений ЭУС назначалась в срочном и экстренном порядке (острый панкреатит, подозрение на вклинение конкремента в устье БДС, холангит и желтуха неясной этиологии).

ЭУС применялась при подозрении на заболевания панкреато-билиарной зоны, в частности для уточнения причины механической желтухи или типичного билиарного болевого синдрома при наличии сомнений в правильности установленного диагноза другими методами медицинской визуализации. В результате у 1864 пациентов (83%) была выявлена патология, требующая дальнейшее оперативное лечение. Были получены данные, влияющие на изменение хирургической тактики.
Холедохолитиаз был выявлен у 32% пациентов. При этом лишь у половины больных пациентов имелась клиническая и лабораторная картина механической желтухи. Стоит отметить, что ни у одного из пациентов диагноз не был поставлен при помощи трансабдоменального УЗИ брюшной полости. При этом холедохоэктазия более 7 мм была диагностирована у 63% пациентов на этапе предварительного неинвазивного обследования.
В ряде случаев ЭУС была применена для подтверждения характера механической желтухи и установлении ее причины, в качестве предоперационного метода диагностики до применения ЭРХПГ. В результате обследования выявлялись конкременты диаметром от 3 мм до 1.7см (рис 1). Наиболее вероятной причиной не выявленных конкрементов на трансабдоменальном УЗИ было расположение конкремента в интрамуральной части холедоха или избыточный вес пациента. Применение линейного эхоэндоскопа позволило визуализировать эту область в 96% наблюдений. При получении данных, указывающих на холедохолитиаз, у 76% больных выполнено ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией конкремента во время одного анестезиологического пособия.
Новообразования поджелудочной железы были выявлены у 15% пациентов. Компьютерная томография, УЗИ или МРТ выполнялись у всех пациентов данной группы, как методы первой линии, во время которых выявлялись лишь косвенные признаки наличия новообразования поджелудочной железы: расширение общего желчного протока, расширение главного панкреатического протока, увеличение поджелудочной железы в размерах, в ряде случаев лимфаденопатия панкреатобилиарной области. Учитывая клиническую картину и наличие признаков панкреатической или билиарной гипертензии принималось решение о выполнении ЭУС. В результате были выявлены солидные опухоли с характерной для злокачественных новообразований эхоструктурой. Размер образований выявленных на ЭУС был от 1.3см, до 4 см. Наиболее частым расположением опухоли была головка поджелудочной железы (рис 2). Так же эндосонография позволила выявить наличие опухолевой инвазии в крупные магистральные сосуды и стенку кишки. В 126 случаях выполнялась тонкоигольная пункция образования. Наиболее часто использованы иглы диаметром 22G для тонкоигольной аспирационной биопсии.
Одним из наиболее сложных диагнозов в диагностике заболеваний панкреато-билиарной области является холангиокарцинома интрапанкреатической части холедоха. Особую сложность диагностики представляют пациенты, которым ранее проводилось стентирование общего желчного протока. При сканировании панкреато-билиарной области при помощи эхоэндоскопа было четко установлено наличие утолщения стенок холедоха при отсутствии четкой дифференцировки слоев. Стенки холедоха в области поражения достигали толщины в 5−6мм и были представлены гипоэхогенной бесструктурной тканью, с нарушением дифференцировки слоев. Во всех случаях были четко установлены границы поражения холедоха. Далее производился забор биопсийного материала для гистологического исследования из наиболее подозрительных участков слизистой оболочки. Забор биоматериала осуществлялся во время ЭРХПГ при помощи биопсийных щипцов, введенных в холедох, под рентгенологическим контролем. Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологически.
Применение ЭУС в качестве основного метода дифференциальной диагностики синдрома желтухи неясной этиологии, позволило исключить механических характер нарушения оттока желчи более чем в 200 клинических случаях, когда альтернативным способом дифференциальной диагностики было бы назначение ЭРХПГ. В результате отсутствия подтверждения данных за механическую желтуху, удалось избежать назначения ЭРХПГ, не подвергая пациента риску развития связанных с холангиографией осложнений. В тех случаях, когда во время ЭУС выявлялось препятствие оттоку желчи, выполнялся переход на ЭРХПГ. Это позволило сократить анестезиологическую нагрузку на пациента и время пребывания в стационаре.
Также в нашем стационаре активно используется методика трансгастрального дренирования постнекротических кист поджелудочной железы. За указанный период времени проведено более 50 таких оперативных вмешательств. Критерием отбора пациентов было наличие постнекротической кисты в проекции поджелудочной железы, наличие четкой капсулы и тесного прилежание кистозной полости к задней стенке желудка. Для дренирования использовали двуступенчатый цистотом диаметром 8.5 френч и стенты для дренирования псевдокист диаметром 8.5 френч двойной «пигтеил». Технический успех был достигнут у всех пациентов. В одном наблюдении развилось аррозивное кровотечение в полость кисты на вторые сутки. У двух пациентов наблюдали нагноение постнекротической кисты. Все эти пациенты были оперированы хирургическим доступом.

В результате активного применения эндосонографии в течение года удалось включить ЭУС в стандарты алгоритмов диагностики пациентов с патологией панкреато-билиарной области в нашем лечебном учреждении. Важную роль сыграли мультидисциплинарный подход и выбор адекватных показаний. Использование ЭУС и ЭРХПГ в одной операционной позволило существенно улучшить качество диагностики, уточнить показания к операции и уменьшить количество ЭРХПГ в сомнительных случаях. У пациентов с подозрением на новообразования холедоха и БСДПК, ЭУС позволило определиться с целесообразностью забора биоматериала. Выполнение ЭУС у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным различными причинами в 76% случаев позволило выявить его причину и последовательно выполнить ЭРХПГ с лечебной целью и положительным исходом. С другой стороны, в 26% случаев удалось избежать необоснованного направления пациентов на ЭРХПГ. Применение эндосонографии перед проведением ЭРХПГ позволило в 56% случаев установить диагноз до оперативного вмешательства и более четко сформулировать показания к операции и план оперативного вмешательства у пациентов с синдромом механической желтухи. С другой стороны, в 50% случаев было исключено наличие конкремента холедоха. Наличие опухоли поджелудочной железы было опровергнуто в 12% случаев благодаря применению ЭУС. Опровергнуть наличие холангиокарциномы удалось в 63%, а исключить новообразование БСДПК в 34% случаев. Это позволило изменить лечебную тактику, и в ряде случаев отказаться от выполнения оперативного вмешательства. Однако, все пациенты данной группы находятся под наблюдением.

Достигнутые результаты демонстрируют высокую диагностическую ценность метода, которая была по достоинству оценена клиницистами. ЭУС активно назначается врачами гастроэнтерологами, хирургами и онкологами для исключения или уточнения патологии поджелудочной железы и желчных протоков. Получаемые результаты демонстрируют незаменимость методики в экстренном хирургическом стационаре и позволяют сделать вывод о необходимости оснащения эндоскопических отделений хирургических стационаров современными ультразвуковыми эндоскопами на ровне с онкологическими стационарами.