Желудочная антральная сосудистая эктазия (GAVE, «арбузный желудок») — редкая, но значимая причина хронических оккультных и явных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), на долю которой приходится около 4% всех неварикозных кровотечений [1]. Синдром, впервые описанный в 1953 году [2], характеризуется наличием расширенных, тромбированных капилляров в подслизистом слое антрального отдела желудка, что приводит к хронической кровопотере и железодефицитной анемии. Наиболее частая локализация GAVE — антральный отдел желудка, однако сходные изменения могут наблюдаться и в других отделах ЖКТ [3].
В зависимости от эндоскопической картины выделяют два основных типа GAVE: полосатый (striped) и диффузный (diffuse). В данном наблюдении для обозначения диффузного типа используется мнемоническая аббревиатура Diffuse Antral Vascular Ectasia (вариант DAVE). Ключевой клинической задачей является дифференциальная диагностика GAVE, особенно его диффузного варианта, с портальной гипертензивной гастропатией (ПГГ) и другими сосудистыми мальформациями, так как от этого напрямую зависит лечебная тактика.

Демонстрация ключевых эндоскопических признаков диффузного типа сосудистой эктазии (вариант DAVE) с использованием современных технологий визуализации для верификации диагноза и определения правильной тактики лечения у пациентки с тяжелой железодефицитной анемией.

Пациентка Н., 44 года, была направлена в МНИОИ им. П. А. Герцена для контрольного обследования через 3 месяца после проксимальной резекции желудка по поводу аденокарциномы. В общем анализе крови: Hb 82 г/л, MCV 72 fl, сывороточный ферритин 12 мкг/л, что соответствовало критериям тяжелой железодефицитной анемии. Для выявления источника хронической кровопотери была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исследование проводилось видеоэндоскопом высокого разрешения Olympus GIF-HQ190 с использованием режимов узкоспектрального изображения (NBI) и цифрового увеличения (Near Focus) для детальной оценки сосудистого рисунка. Наблюдение проведено в соответствии с этическими стандартами; от пациентки получено информированное согласие.

При эндоскопическом исследовании, помимо изменений, связанных с перенесенной проксимальной резекцией желудка (состоятельный эзофагогастроанастомоз с незначительными воспалительными изменениями), в дистальных отделах оперированного желудка была выявлена характерная картина, не связанная с оперативным вмешательством. Так, в антральном отделе культи желудка, преимущественно по большой кривизне, визуализированы обширные участки слизистой оболочки с резко расширенными, извитыми и переплетающимися сосудами (Рис. 1). При осмотре в режиме NBI с Near Focus четко определялась диффузная, а не полосатая, сосудистая архитектоника с множественными эктазированными капиллярными коллекторами, что соответствует диффузному типу GAVE (варианту DAVE) (Рис. 2).

Основным дифференциальным диагнозом при выявленной сосудистой патологии антрального отдела у пациентки являлась портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ). Проведен сравнительный анализ (Таблица 1).

В настоящем клиническом наблюдении эндоскопические находки (антральная локализация диффузных расширенных извитых капиллярных коллекторов) были характерны для GAVE синдрома (вариант DAVE), а не для ПГГ. Отсутствие признаков ПГГ в теле желудка и варикозного расширения вен пищевода также подтверждает этот диагноз.

1. У пациентки с онкологическим анамнезом в анамнезе и тяжелой железодефицитной анемией источником хронической кровопотери был верифицирован диффузный тип GAVE (вариант DAVE), а не рецидив опухоли или портальная гипертензивная гастропатия.
2. Применение видеоэндоскопии высокого разрешения с режимами NBI и оптического увеличения (Near Focus) является необходимым стандартом для детальной визуализации сосудистой архитектоники и точного определения типа GAVE, что имеет ключевое значение для дифференциальной диагностики.
3. Установление диагноза «диффузный тип GAVE» определило патогенетически обоснованную тактику ведения пациентки.

1. Диагностика синдрома GAVE, особенно его диффузного типа (вариант DAVE), требует высокого индекса клинической настороженности и обязательного проведения расширенной эндоскопии с использованием технологий улучшенного изображения (NBI, zoom-эндоскопия) у всех пациентов с необъяснимой железодефицитной анемией.
2. Использование режимов NBI и Near Focus является «золотым стандартом» для детализации сосудистого рисунка, дифференциации типов GAVE и исключения ПГГ.
3. В представленном случае верификация DAVE как причины тяжелой анемии определила дальнейшую тактику: коррекция дефицита железа и планирование курса эндоскопической аблации (аргоноплазменной коагуляции), а не назначение терапии бета-блокаторами.