Содержание
Признак «Тусклой зубчатой линии» – новый эндоскопический признак аутоиммунного гастрита
Щербаченя Н.А.1,2, Ким Л.В.2,3, Василенко К.В.1
1 – ГБУЗ ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова
2 – Клиника доказательной медицины DocMed,
3 – ГБУЗ Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» ДЗМ
2 – Клиника доказательной медицины DocMed,
3 – ГБУЗ Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» ДЗМ
г. Москва
Актуальность
Аутоиммунный гастрит (АИГ) – это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, при котором происходит поражение клеток кислотопродуцирующей слизистой оболочки тела и дна желудка, связанное с выработкой аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, что приводит к атрофии слизистой оболочки тела и дна желудка с развитием гипо- и ахлоргидрии. Аутоиммунный гастрит приводит к нарушению всасывания железа, витамина В12, дефицитным состояниям, анемии, неврологическим расстройствам и развитию злокачественных опухолей.
Распространённость аутоиммунного гастрита составляет от 0,5% до 19,5% среди населения.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является одним из ведущих методов диагностики аутоиммунного гастрита, и при её проведении можно обнаружить ряд признаков, свидетельствующих о наличии аутоиммунного гастрита.
Основным эндоскопическим признаком является признак «обратной атрофии», который встречается в 90,1% случаев.
Характерным признаком аутоиммунного гастрита является наличие островков сохранной кислотопродуцирующей слизистой оболочки, которые выглядят как псевдополипы на фоне диффузной атрофии слизистой оболочки тела желудка. Данный признак встречается в 31,5% случаев у пациентов с аутоиммунным гастритом.
Также при аутоиммунном гастрите в 32,4% случаев можно обнаружить наличие вязкой слизи. При осмотре желудка с увеличением можно обнаружить ещё несколько характерных для аутоиммунного гастрита признаков, таких как белые сферы (в 32% случаев), гломусные образования, представляющие собой пролиферацию энтерохромаффиноподобных клеток (чувствительность 77,2%, специфичность 100%).
При аутоиммунном гастрите для антрального отдела описаны такие изменения как пятнистая эритема, которая обнаруживается в 22,1% случаев, циркулярный морщинистый рисунок (наблюдается также в 22,1%), красная полоса (10,4% случаев) и приподнятая эрозия-3,6% наблюдений.
Все вышеописанные признаки у пациентов с аутоиммунным гастритом определяются в желудке. Авторами был обнаружен новый признак, который позволяет заподозрить аутоиммунный гастрит до осмотра желудка, при оценке зубчатой линии.
В норме зубчатая линия располагается на уровне пищеводно-желудочного перехода, границами которого являются дистальный край палисадных сосудов и проксимальный край желудочных складок. Зубчатая линия может иметь различный вид – быть ровной, амплитудной (в виде «языков пламени»), нерегулярной, однако при осмотре в белом свете границы плоского и цилиндрического эпителия хорошо различимы.
Было обнаружено, что у пациентов с аутоиммунным гастритом при осмотре в белом свете граница плоского и цилиндрического эпителия визуализируется нечётко, а на несколько миллиметров проксимальнее зубчатой линии под пластом плоского эпителия чётко визуализируется участок «похороненного» цилиндрического эпителия.
В связи с этим, зубчатая линия у пациентов с аутоиммунным гастритом приобретает достаточно типичный вид – становится трудно различимой, отчётливо визуализируются палисадные сосуды, а также можно увидеть «двойную зубчатую линию», которая соответствует проксимальной границе цилиндрического эпителия, расположенного под плоским (эндофото). Данный признак был назван «тусклая зубчатая линия» (blurred-Z-line).
На фоне того, что при аутоиммунном гастрите атрофическим изменениям подвергаются преимущественно проксимальные отделы желудка, вероятно, в области кардии также может возникать атрофия цилиндрического эпителия, из-за чего слизистая оболочка становится более тусклой и бледной, и контрастность между бледно-розовым плоским эпителием и оранжевым цилиндрическим эпителием снижается.
Также, как полагают авторы, на фоне гипо- и ахлоргидрии (повышение pH в желудке) при аутоиммунном гастрите, снижается воздействие соляной кислоты на дистальную треть пищевода, в связи с чем эпителий пищевода в области зубчатой линии истончается, становится полупрозрачным, и происходит смещение («наползание») плоского эпителия в дистальном направлении (в сторону желудка) и через него просвечиваются палисадные сосуды, цилиндрический эпителий, а также кардиальные железы.
Распространённость аутоиммунного гастрита составляет от 0,5% до 19,5% среди населения.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является одним из ведущих методов диагностики аутоиммунного гастрита, и при её проведении можно обнаружить ряд признаков, свидетельствующих о наличии аутоиммунного гастрита.
Основным эндоскопическим признаком является признак «обратной атрофии», который встречается в 90,1% случаев.
Характерным признаком аутоиммунного гастрита является наличие островков сохранной кислотопродуцирующей слизистой оболочки, которые выглядят как псевдополипы на фоне диффузной атрофии слизистой оболочки тела желудка. Данный признак встречается в 31,5% случаев у пациентов с аутоиммунным гастритом.
Также при аутоиммунном гастрите в 32,4% случаев можно обнаружить наличие вязкой слизи. При осмотре желудка с увеличением можно обнаружить ещё несколько характерных для аутоиммунного гастрита признаков, таких как белые сферы (в 32% случаев), гломусные образования, представляющие собой пролиферацию энтерохромаффиноподобных клеток (чувствительность 77,2%, специфичность 100%).
При аутоиммунном гастрите для антрального отдела описаны такие изменения как пятнистая эритема, которая обнаруживается в 22,1% случаев, циркулярный морщинистый рисунок (наблюдается также в 22,1%), красная полоса (10,4% случаев) и приподнятая эрозия-3,6% наблюдений.
Все вышеописанные признаки у пациентов с аутоиммунным гастритом определяются в желудке. Авторами был обнаружен новый признак, который позволяет заподозрить аутоиммунный гастрит до осмотра желудка, при оценке зубчатой линии.
В норме зубчатая линия располагается на уровне пищеводно-желудочного перехода, границами которого являются дистальный край палисадных сосудов и проксимальный край желудочных складок. Зубчатая линия может иметь различный вид – быть ровной, амплитудной (в виде «языков пламени»), нерегулярной, однако при осмотре в белом свете границы плоского и цилиндрического эпителия хорошо различимы.
Было обнаружено, что у пациентов с аутоиммунным гастритом при осмотре в белом свете граница плоского и цилиндрического эпителия визуализируется нечётко, а на несколько миллиметров проксимальнее зубчатой линии под пластом плоского эпителия чётко визуализируется участок «похороненного» цилиндрического эпителия.
В связи с этим, зубчатая линия у пациентов с аутоиммунным гастритом приобретает достаточно типичный вид – становится трудно различимой, отчётливо визуализируются палисадные сосуды, а также можно увидеть «двойную зубчатую линию», которая соответствует проксимальной границе цилиндрического эпителия, расположенного под плоским (эндофото). Данный признак был назван «тусклая зубчатая линия» (blurred-Z-line).
На фоне того, что при аутоиммунном гастрите атрофическим изменениям подвергаются преимущественно проксимальные отделы желудка, вероятно, в области кардии также может возникать атрофия цилиндрического эпителия, из-за чего слизистая оболочка становится более тусклой и бледной, и контрастность между бледно-розовым плоским эпителием и оранжевым цилиндрическим эпителием снижается.
Также, как полагают авторы, на фоне гипо- и ахлоргидрии (повышение pH в желудке) при аутоиммунном гастрите, снижается воздействие соляной кислоты на дистальную треть пищевода, в связи с чем эпителий пищевода в области зубчатой линии истончается, становится полупрозрачным, и происходит смещение («наползание») плоского эпителия в дистальном направлении (в сторону желудка) и через него просвечиваются палисадные сосуды, цилиндрический эпителий, а также кардиальные железы.
Материалы и методы
На базе двух медицинских учреждений (Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова и Клиника доказательной медицины DocMed) в период с августа 2025 года по январь 2026 года была исследована когорта из 166 пациентов (132 женщины, 34 мужчины; средний возраст 56,5 лет) с подтвержденным аутоиммунным гастритом. Все исследования верхних отделов ЖКТ проводились одним оператором с использованием одного и того же эндоскопического оборудования, включая визуализацию в режимах LCI и BLI с увеличением.
На базе этих же медицинских учреждений в период с февраля 2024 года по январь 2026 года была исследована когорта из 97 пациентов (54 женщины, 43 мужчины; средний возраст 50,0 лет) без аутоиммунного гастрита. Из всех пациентов 53,6% не имели атрофических изменений в желудке, у остальных пациентов стадирование атрофии производилось по классификации Kimura-Takemoto. С1 тип наблюдался у 25,8%, С2 у 10,3%, С3 у 4,1%, О1 у 1%, О2 у 2,1%, О3 у 3,1%. Все исследования проводились одним оператором с использованием одного и того же эндоскопического оборудования, включая визуализацию в режимах LCI и BLI с увеличением.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.10.4 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона.
На базе этих же медицинских учреждений в период с февраля 2024 года по январь 2026 года была исследована когорта из 97 пациентов (54 женщины, 43 мужчины; средний возраст 50,0 лет) без аутоиммунного гастрита. Из всех пациентов 53,6% не имели атрофических изменений в желудке, у остальных пациентов стадирование атрофии производилось по классификации Kimura-Takemoto. С1 тип наблюдался у 25,8%, С2 у 10,3%, С3 у 4,1%, О1 у 1%, О2 у 2,1%, О3 у 3,1%. Все исследования проводились одним оператором с использованием одного и того же эндоскопического оборудования, включая визуализацию в режимах LCI и BLI с увеличением.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.10.4 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона.
Результаты
Признак «тусклой зубчатой линии» был обнаружен у 93,4% (155/166) пациентов с аутоиммунным гастритом. У всех пациентов диагноз аутоиммунного гастрита был подтверждён серологическими методами и/или с помощью морфологического исследования биоптатов. В контрольной группе признак «тусклой зубчатой линии» был обнаружен у 3,1%. Таким образом, специфичность признака «тусклой зубчатой линии» составила 96,9% (таблица 1).
Таблица 1. Анализ признака тусклой зубчатой линии (Blurred Z-line) в зависимости от наличия и отсутствия аутоиммунного гастрита
* – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)
Рис. 1. Признак «тусклой зубчатой линии»
Рис. 2. Признак «тусклой зубчатой линии»
Рис. 3. Признак «тусклой зубчатой линии»
Рис. 4. Признак «тусклой зубчатой линии»
Рис. 5. Признак «тусклой зубчатой линии»
Рис. 6. Признак «тусклой зубчатой линии»
Заключение
Признак «тусклой зубчатой линии» (Blurred-Z-line sign) — новый перспективный эндоскопический маркер аутоиммунного гастрита. Его высокая чувствительность (93,4%) и специфичность (96,9%) должны помочь врачам-эндоскопистам заподозрить данное заболевание во время проведения ЭГДС. Безусловно, необходимы дальнейшие проспективные мультицентровые сравнительные исследования в отношении данного признака, а также мультидисциплинарные исследования в содружестве с врачами-патологоанатомами и врачами-гастроэнтерологами с целью понимания патоморфологической и клинической сути данного феномена.
Предыдущая статья
DAVE-синдром: новая вариация антральной сосудистой эктазии
Царев Н.А., Пирогов С.С., Сухин Д.Г., Рябцева В.И., Минибаева Г.Ф., Киреева М.А.