Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma — MANEC), являясь редким подтипом группы нейроэндокринных новообразований, впервые была описана еще в 1924 году французским патоморфологом Cordier R [1]. MANEC представляет собой опухоль, состоящую из железистого и нейроэндокринного компонентов, при этом — каждый из них должен составлять не менее 30% от общего количества клеток новообразования. Смешанные аденонейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта являются крайне редкими новообразованиями, частота их встречаемости не превышает 0,6% среди всех случаев злокачественных неоплазий желудка [2]. Согласно данным немногочисленных исследований, MANEC является высокозлокачественным новообразованием с общей 5-летней выживаемостью больных не более 25% [2].

Диагностика MANEC желудочно-кишечного тракта возможна лишь при патоморфологическом исследовании, однако применение современных эндоскопических технологий позволяет заподозрить этот тип опухоли при выполнении эзофагогастродуоденоскопии.

Общепринятым стандартом лечения MANEC является гастрэктомия или дистальная/проксимальная резекция желудка с расширенной лимфодиссекцией, кроме того — нередко прибегают и к комбинированному варианту лечения, включающему адъювантную полихимиотерапию. Тем не менее, даже при такой тактике в течение первого года после лечения примерно у 25% пациентов развиваются регионарные и отдаленные метастазы [3]. В литературе описаны единичные случаи эндоскопического лечения MANEC с глубиной инвазии в стенку желудка, позволяющей выполнить малоинвазивное вмешательство радикально.

Продемонстрировать опыт эндоскопической диагностики и лечения смешанной аденонейроэндокринной карциномы желудка на примере клинического случая.

Пациентка А. 65 лет ежегодно проходила эндоскопическое обследование по поводу аутоиммунного гастрита по месту жительства. В 2021 году при очередной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлены и в последующем эндоскопически резецированы тубулярная аденома желудка и множественные нейроэндокринные опухоли I типа. Спустя год пациентка обратилась в МНИОИ им. П. А. Герцена для получения второго мнения и выполнения контрольной ЭГДС.

Так, при ЭГДС в 2022 году в МНИОИ им. П. А. Герцена в теле желудка было выявлено эпителиальное новообразование на широком основании белесоватого цвета с полициклическими контурами размерами 3,0×1,5 см (Рис. 1). При осмотре выявленного образования в узкоспектральном режиме с увеличением (NBI Dual Focus) были визуализированы белесоватые виллезные ямки с регулярными капиллярами, а также зоны с отсутствием ямок и патологически извитыми капиллярами (Рис. 2). Выполнена эндосонография минидатчиком 20 МГц, при которой выявлено, что гипоэхогенная негомогенная опухоль исходит из слизистой оболочки и локализуется в ее пределах (Рис. 3). Также нами была применена таргетированная биопсия новообразования. По данным патоморфологического исследования, была подтверждена тубуло-виллезная аденома желудка с дисплазией эпителия низкой степени (low grade), на отдельных участках микропрепарата визуализировались фокусы аденокарциномы умеренной степени дифференцировки (G2).

С учетом размеров опухоли в желудке, ее глубины инвазии и гистологического типа, на междисциплинарном онкологическом консилиуме было принято решение о проведении малоинвазивного эндоскопического вмешательства в объеме резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD) под лапароскопическим контролем.

В ходе эндоскопического вмешательства технические сложности зарегистрированы не были, новообразование было удалено единым блоком в пределах здоровых тканей и направлено на плановое патоморфологическое исследование. Согласно его результатам, было определено смешанное строение резецированной опухоли — в ее структуре присутствовали как фокусы умереннодифференцированной аденокарциномы, верифицированной ранее, так и участки высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли G1, что было подтверждено иммуногистохимическим исследованием. Проведенное эндоскопическое вмешательство было признано радикальным (R0), опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки, лимфоваскулярная и периневральная инвазия выявлены не были.

На онкологическом консилиуме была утверждена наблюдательная тактика и определен объем контрольного обследования: ЭГДС через каждые 3 месяца после операции, КТ органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием — через каждые 6 месяцев в течение первых 2-х лет, и далее — 1 раз в год до 5 лет. Так, при ЭГДС через 3 месяца на месте резецированной опухоли определялся плоский белесоватый рубец, с конвергенцией к нему складок неизмененной слизистой оболочки, при его осмотре в узкоспектральном режиме с увеличением (NBI Dual Focus) — с отсутствующими ямками и регулярными древовидными капиллярами (Рис. 4).

Через 6 месяцев после вмешательства при плановой КТ диагностированы множественные солидные новообразования в печени, увеличение лимфатических узлов левой надключичной области (выполнена их пункция под ультразвуковым контролем), а также увеличение лимфатических узлов малого сальника. При цитологическом исследовании материала пунктатов печени и надключичных лимфоузлов, подтверждены метастазы аденогенного рака.
Пациентка направлена на повторный онкологический консилиум, в результате которого ей была назначена полихимиотерапия, однако, через 3 месяца было зарегистрировано прогрессирование опухолевого процесса, что обусловило летальный исход.

Клиническое наблюдение демонстрирует, что внутрипросветное эндоскопическое вмешательство не обеспечивает адекватных онкологических результатов при неинвазивной смешанной аденонейроэндокринной опухоли желудка и не должно рассматриваться в качестве приоритетного или радикального метода лечения.