Частота выявления аденом толстой кишки превышает 25% при скрининговой колоноскопии [1,2]. Наиболее распространенным методом их удаления является эндоскопическая петлевая резекция слизистой (EMR). При размере основания образования >2,0 см методом выбора является эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD), так как сопровождается меньшим риском рецидива [3]. Но подслизистая диссекция является технически сложным хирургическим вмешательством, требующей высокого хирургического мастерства, прецизионной работы, сопровождается большей длительностью и стоимостью операции. В настоящее время при выполнении подслизистой диссекции применяются традиционные различные эндоскопические ножи (i-тип, Q-тип, О-тип). Выбор ножа зависит от локализации опухоли [4].

В литературе имеются скудные данные по применению лазеров для удаления образований толстой кишки. T. Noguchi продемонстрировал безопасность СО2 лазера при подслизистой диссекции в толстой кишке. Недостатком метода был плохой гемостаз в виду низкого поглощения CO2 кровью [5]. Jun-Hyung Cho с соавторами продемонстрировали исполнимость и безопасность тулиевого лазера при удалении новообразований в желудке. В их работе также указывается на недостаточный гемостаз и длительное выполнение циркулярного разреза слизистой при диаметре лазерного волокна 550 мкм. [6]. Возможность использования тулиевого лазера также демонстрирован G. Tontini в экспериментальной модели на свиных желудках. В их работе были использованы лазерные волокна диаметром 272 и 365 мкм. [7]

Целью нашей работы являлась разработка методологии выполнения подслизистой диссекции с помощью тулиевого лазера, а также определение особенностей операции и выявление отличий от традиционной подслизистой диссекции.

Нами выполнено 8 эндоскопических подслизистых диссекций в толстой кишке тулиевым лазером пациентам, проходившим лечение в условиях хирургического стационара Университетской клиники МГУ имени М. В. Ломоносова в период с апреля по декабрь 2025 года. Женщин было 5, мужчин 3 пациентов. Средний возраст составил 54+/-12,4 года. Всем пациентам выполнялась колоноскопия на эндоскопической видеосистеме Fujifilm7000 колоноскопами 760ZP-V/L. Структура образований оценивалась по классификациям Kudo и Sano в том числе в режиме оптического увеличения. Показанием для выполнения эндоскопической диссекции были латерально растущие опухоли, размерами основания от 2,5 до 5,0 см без признаков инвазивного роста. В одном случае опухоль располагалась в сигмовидной, в одном в восходящей ободочной, в остальных в прямой кишке. На дооперационном этапе все опухоли были верифицированы как аденомы со слабой дисплазией эпителия.

В нашем исследовании было достигнуто удаление образования единым блоком во всех случаях. В двух случаях в послеоперационном материале были выявлены фокусы тяжелой дисплазии. Малигнизированных опухолей не было. Средняя продолжительной операции составила 118+/-48 мин, средняя кровопотеря 11,2+/-2,8 мл. В послеоперационном периоде кровотечения и отсроченной перфорации не было. У двух пациентов наблюдалась субфебрильная лихорадка в течения одного дня, не требующая дополнительных назначений и манипуляций. Первый контроль проводился через 2 месяца после операции. Только в одном случае на этих сроках наблюдалось сохранение раневой поверхности у пациентки, кому выполнялась диссекция в восходящей ободочной кишке.

Техника выполнения эндоскопической подслизистой диссекции с помощью тулиевого лазерного волокна. Подготовка толстой кишки проводили слабительными препаратами в режиме сплит дозирования. Первым этапом мы расправляли просвет толстой кишки с помощью углекислого газа. Далее тщательно отмывали просвет кишки водой выше и ниже образования до чистых вод, так как любая примесь затрудняет визуализацию. После этого мы выполняли лифтинг образования введением в подслизистый слой раствора индигокармина с помощью эндоскопической иглы. Мы рекомендуем подслизистую подколку до заполнения просвета кишки водой, так как попадание индигокармина в нагнетаемой воду затрудняет визуализацию. Далее кишку наполняли водой до полного погружения опухоли и эндоскопа в нее. Следует помнить, что вода является источником преломления света, поэтому в случае частичного погружения опухоли в воду, во время операции мы можем наблюдать ложную деформацию картинки, что значительно затрудняет возможность рассечения тканей в правильном направлении. После заполнения водой просвета кишки прекращали подачу углекислого газа. Кончик лазерного волокна позиционировали примерно на расстоянии 3−4 мм от края эндоскопа. Диаметр лазерного волокна составлял 940 мкм. С целью достижения минимальной подвижности в инструментальном канале, волокно проводили через катетер. Мы использовали частоту импульса 4Hz, при мощности лазера 4−5-6J. При такой частоте пауза между импульсами в 0,25 сек вполне достаточна для плавного смещения дистального конца эндоскопа и получения непрерывного циркулярного разреза слизистой. При работе лазером необходимо постоянно нагнетать через помпу воду со скоростью 100−200 мл/мин. Во-первых, это необходимо для сохранения чистого операционного поля, во-вторых, поток воды создает дополнительную тракцию тканей. Кроме того, при подаче лазерного импульса создаются турбулентные потоки жидкости, что затрудняет визуализацию. При коагуляции сосудов мы использовали режимы лазерной энергии 5J и частоты импульсов 3Hz. Уменьшение частоты импульсов производилось с целью более прецизионной точечной подачи импульса во время коагуляции. Сосуды диаметром до 2 мм успешно коагулируются лазером, для сосудов диаметром более 2 мм использовали биполярные коагуляционные щипцы.

Эндоскопическое удаление образования толстой кишки с помощью лазера имеет ряд особенностей в сравнении с традиционной диссекцией. Основным преимуществом является то, что направлении лазерной энергии всегда прямое и боковое распространение практически отсутствует, что снижает риск случайного повреждения мышцы и/или сосудов при боковом распространении электрокоагуляции, как при традиционной диссекции.

Известно, что СО2, применяемый при традиционной диссекции, приводит к гиперкапнии и ацидозу, а также диффундируя через стенку толстой кишки может привести с напряженному карбоксиперитонеуму. [8]. В случае лазерной диссекции, эти негативные явления полностью нивелируются, так как операция проводится в воде без СО2. Однако при избыточном нагнетании воды (более 3-х литров) в просвет кишки она может поступать через рот, что требует в отдельных случаях установки назогастрального зонда.

Одним из основных недостатков подслизистой диссекции является длительность оперативного вмешательства. Наиболее длительным этапом операции является выполнение циркулярного разреза слизистой [9]. Это связано с тем, что в ходе выполнения диссекции, особенно в труднодоступных отделах нож часто «выпадает» из подслизистого слоя, что требует постоянного перепозиционирования кончика ножа. Лазерная энергия способна разрезать ткани бесконтактным способом, что дает возможность быстрее смещать кончик лазера. Лазерное волокно многоразовое, а стоимость лазерного волокна меньше, чем традиционных ножей, что делает операцию экономически более эффективной. 

Нами была разработана и апробирована в реальной клинической практике техника удаление новообразований толстой кишки методом подслизистой диссекции с помощью тулиевого лазера, и демонстрирована безопасность данного метода. Несмотря на множество технических особенностей, лазерная диссекция имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционной в виде лучшего контроля глубины рассечения тканей, отсутствия бокового распространения энергии и негативных явлений системного характера, связанных с применением углекислого газа. Возможность бесконтактного рассечения тканей в значительной степени дает упрощает работу в труднодоступных зонах толстой кишки. Лазерная подслизистая диссекция требует дальнейшего изучения в виду малого количества операций.