Вопрос выбора оптимального метода удаления зубчатых образований, в первую очередь образований на широком основании (SSL) крупных размеров (≥ 20 мм) остается открытым. С одной стороны, удаление SSL является неотъемлемой частью профилактики колоректального рака ввиду риска их злокачественной трансформации [Utsumi T. et al., 2023], с другой стороны, диагностика SSL, особенно небольших размеров может быть крайне затруднительной, и они могут быть пропущены при осмотре из-за макроскопических особенностей (малоконтрастирующей с окружающей их слизистой оболочки окраски, нечётких границ и уплощенной формы [Wu J. et al., 2025]), даже при достаточной подготовке кишки [Fantasia S. et al., 2025]. Поэтому зачастую зубчатые образования выявляются уже при достижении крупных размеров. Действующие клинические рекомендации МЗ РФ «Полип толстой и прямой кишки» 2025 года для удаления крупных неоплазий, независимо от гистологической структуры, рекомендуют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (в т.ч. пофрагментную) и эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое. Однако результаты зарубежных исследований демонстрируют эффективность и безопасность методики «холодной» полипэктомии [van Hattem W.A. et al., 2021; Ding C. et al., 2024], в том числе ввиду особенностей морфологии SSL (слизистая оболочка в зоне расположения новообразования лишь незначительно утолщена по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, подслизистый слой рыхлый и не имеет значимого фиброза), что является оптимальным для механического пофрагментного удаления. Это нашло отражение в рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2024 года — при зубчатых образованиях без подозрения на дисплазию настойчиво рекомендуется удаление «холодным» способом (при крупных размерах — пофрагментное). Отечественные исследователи, изучавшие данный вопрос, приходят к схожим выводам, однако, в их работах количество неоплазий размером 20 мм и более было невелико (16/1183 (1,4%) [Иванова Е.В. и соавт., 2020]; 5/122 (4,1%) [Сигаева Ю.С. и соавт., 2022]).

Целью данного исследования послужил анализ эффективности и безопасности эндоскопического пофрагментного механического («холодного») удаления крупных (≥ 20 мм) неполиповидных зубчатых образований толстой кишки.

С августа 2023г. по декабрь 2025г. врачами клиник ООО «МЕДЭКСПЕРТ ПЛЮС» (г.Москва) и ООО «ЦКБ» (г.Томск) методом пофрагментной холодной петлевой резекции (пХПР) было удалено 80 крупных эпителиальных новообразований, у 56 пациентов: мужчин - 14 (25,0 %), женщин - 42 (75,0%). Средний возраст пациентов составил 53,4±11,9 (от 22 до 78) лет. При амбулаторном обращении удалено 74/80 (92,5%) образования у 52/56 (92,9%) пациентов. У 9/56 (16,1%) пациентов, согласно критериям ВОЗ 2019г., был впервые диагностирован синдром зубчатого полипоза. Более одного эпителиального образования, в т.ч. и более мелких размеров, за одно исследование было удалено у 45/56 (80,4 %) пациентов, в т.ч. у 43 амбулаторно, что составило 82,7% от числа амбулаторно оперированных (52 пациента). Для подготовки толстой кишки использовали сплит-режим малообъемного препарата на основе трисульфата (30/56; 53,4%) и ПЭГ 4000 (20/56; 35,7%). Качество подготовки, оцененное по Бостонской шкале составило 7,4±1,3 балла. Колоноскопию выполняли на видеосистемах EVIS X1 (CV-1500) и EVIS Exera III (CV-190 Plus), эндоскопами CFZ1500DL, CFHQ190L (Olympus, Япония). Все новообразования соответствовали макротипу 0-IIa по Парижской классификации. Микроструктура поверхности всех новообразований соответствовала критериям NICE 1, JNET 1, WASP +, и на оптическом уровне все были расценены как зубчатые образования на широком основании без дисплазии (рис. 1, а-б). Резекция выполнялась без инъекции раствора в подслизистый слой с использованием специализированных «холодных» петель SnareMaster Plus SD400U10 (Olympus, Япония) и Captivator ^TM COLD (Boston Scientific, США) диаметром 10 мм. После удаления тщательно, в т.ч. в режиме узкого спектра и оптического увеличения оценивали дно и края пострезекционной раны на предмет отсутствия резидуальной ткани.

Удаленные новообразования преимущественно были расположены в правых отделах толстой кишки (75/80; 93,8%), их размер в среднем составил 26,1±5,5 мм (от 20 до 40мм). Среди амбулаторных удалений 69/74 (93,2%) образований так же были расположены проксимальнее селезёночного угла, а их размер составил 26,3±5,5 мм (от 20 до 40мм). Среднее количество фрагментов при резекции составило 4,6±2,1 (от 2 до 9). Все фрагменты были извлечены и отправлены на морфологическое исследование. Опубликованные ранее данные демонстрируют, что размер SSL и инъекция раствора в подслизистый слой не влияют на технический успех, вероятность нежелательных явлений или частоту резидуального роста [Ding C. et al., 2024]. В нашей работе технический успех удаления достигнут в 100% случаев. Пострезекционные дефекты клипсами не ушивались (рис.1в). Нежелательные явления (кровотечения, постполипэктомический синдром, перфорации) не зафиксированы, в т.ч. при амбулаторных вмешательствах, множественных удалениях и правосторонней локализации новообразований. По результатам патологоанатомического исследования удаленных новообразований, подавляющее большинство (79/80; 98,8%) было представлено зубчатыми неоплазиями (ВОЗ, 2019): гиперпластические полипы – 16/79 (20,3%), SSL – 52/79 (65,8%), SSL с дисплазией (SSLD) – 11/79 (13,9%) (рис. 2).

Большинство SSLD (10/11, 90,9%) локализовались проксимальнее селезеночного угла толстой кишки, при этом наибольшая частота их расположения оказалась в слепой кишке (4/12; 33,3%), наименьшая — в поперечно-ободочной (1/18; 5,6%). Средний размер SSL-D составил 24,1±4,6 мм (от 20 до 35мм). Частота SSL-D в нашей работе была чуть выше, чем представил Lash R.H. et al., 2010 (12,0%), но существенно ниже, чем в исследовании Jung P. et al., 2023 (25,6%). Значимое число нераспознанных при колоноскопии участков дисплазии связано с известными сложностями в ее оптической диагностике в пределах SSL [Jung P. et al., 2023; Ding C. et al., 2024]. При этом выявление дисплазии отличалось высокой вариабельностью (от 4,2% до 33,3%), в зависимости от исследующей морфо-лаборатории. Кроме зубчатых неоплазий, в 1/80 (1,2%) были описаны неопухолевые изменения (очаговая гиперплазия желез) в новообразовании слепой кишки размером 27 мм. Всё это подчёркивает и сохраняющиеся сложности патоморфологической диагностики SSL, а следовательно, необходимость совместного обучения, и важность выделения референс-лаборатории при планировании мультицентровых исследований, хотя Jung P. et al., 2023 справедиво замечает, что это непросто реализовать на практике.

К настоящему моменту резидуальный рост зафиксирован только в одном случае. У пациентки, с синдромом зубчатого полипоза спустя 10 недель после первичного вмешательства, во время второго этапа плановой санации толстой кишки, в области ранее удаленного 28 мм SSL-D восходящей кишки на фоне нежного «белого» рубца было обнаружено резидуальное плоско-приподнятое 4 мм образование (NICE-1, JNET-1, с регулярным, но полиморфным ямочным рисунком). Выполнена «холодная» ререзекция, в т. ч. поскольку эффективность такого метода удаления подобных резидуальных образований описана ранее Yoshida N. et al., 2021. Гистологически — SSL без дисплазии. При контроле еще через 37 недель данных за рецидивный рост не получено (рис. 3). Контрольные исследования не носили систематического характера, запланировано их проведение в ближайшее время.

Пофрагментная ХПР служит эффективным, безопасным и доступным методом удаления крупных, даже множественных, зубчатых неоплазий толстой кишки, в т. ч. при первичной амбулаторной колоноскопии и правосторонней локализации. Тщательная оценка новообразований с применением всех возможностей современного эндоскопического оборудования позволяет повысить точность «оптической» биопсии и выбрать оптимальную тактику лечения пациента. Соблюдение техники вмешательства и использование специализированных инструментов позволяет обеспечить «чистоту» краев пострезекционного дефекта от резидуальной ткани и предотвратить рецидив.