Эндоскопические чреспапиллярные операции (ЧПО) на сегодняшний день занимают ключевое место в лечении заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность, данные вмешательства не лишены рисков серьёзных осложнений. К наиболее распространённым осложнениям относят: постманипуляционный панкреатит (4,0-7,1%), кровотечение (1,2-2,3%), инфекционные осложнения (0,8-2,5%) и перфорации (0,4-0,7%). Общая летальность, связанная с ЧПО, составляет 0,1-0,4 % [1].

Перфорации являются грозным осложнением и ассоциируются с высокой смертностью, достигающей 20 %. Это требует своевременной диагностики и комплексного подхода с участием многопрофильных специалистов [2]. Традиционно перфорации при ЧПО лечились преимущественно хирургическим методом. Тем не менее, в последнее время эндоскопия позволяет эффективно лечить ряд перфораций, снижая необходимость хирургического вмешательства и связанную с ним летальность.

Анализ данных пациентов с перфорациями, возникшими при эндоскопических чреспепиллярных операциях.

Проведен ретроспективный анализ данных 3044 пациентов, перенесших эндоскопические ретроградные вмешательства на органах панкреатобилиарной зоны в период с 2015 по 2025 гг. Эффективность методов закрытия дефектов оценивалась по следующим факторам: технический успех первичного закрытия дефектов, необходимость в дополнительном хирургическом лечении, летальность, связанная с вмешательством. Дефекты были описаны в соответствии с системой классификации Stapfer. Перфорации I типа представляют собой повреждения латеральной или медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, возникающие, как правило, вследствие механического воздействия эндоскопа. Перфорации II типа характеризуются как периампулярные повреждения стенки двенадцатиперстной кишки, возникающие при выполнении папиллотомии или других чреспапиллярных манипуляций и, как правило, имеющие меньшие размеры по сравнению с перфорациями I типа. Перфорации III типа чаще всего связаны с инструментальными повреждениями дистальных отделов желчных протоков при использовании проводников или экстракционных устройств (корзин, баллонов). Тип IV характеризуется наличием изолированного ретроперитонеального воздуха без признаков истинного дефекта стенки [3].

Использовалось следующее эндоскопическое оборудование: видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA III (Япония); дуоденоскоп Olympus TJF Q180V (Япония); электрохирургический блок Olympus ESG-300 (Япония); эндоскопический инсуффлятор Olympus UCR (Япония), папиллотом натяжной Olympus KD-V411M-0320 (Япония), игольчатый папиллотом Olympus KD-11Q-1.B (Япония), проводник MTW-Endoskopie (Германия), катетер баллонный для желудочно-кишечной дилатации Эндо Старс (Россия), пластиковые билиарные и панкреатические стенты MTW-Endoskopie (Германия).

Эндоскопическое лечение перфораций выполнялось с применением клип-аппликатора E-CLIP Эндо Старс (Россия), систем клипатора и клипс (Olympus QuickClip, EZ Clip), лигатурной петли (Olympus Endoloop), а также устройств полнослойного клипирования (OTSC, Ovesco Endoscopy). 

При выявлении перфораций во время вмешательства всем пациентам интраоперационно проводилась антибактериальная терапия, продолжающаяся в послеоперационном периоде до 3 суток. Ведение включало голодание, парентеральное питание и установку назоинтестинального зонда для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

Было отмечено развитие интраоперационных перфораций у 14/3044 (0,46%) пациентов. Клинические данные пациентов приведены в таблице 1.

Средний возраст больных составил 67,1 (41−98) года. Типы перфорации по Stapfer: тип I -4 случая (рисунки 1, 2), тип II — 4 случая, тип III — 6 случаев. Средний размер дефекта — 6,1 (1−20) мм.

У 10/14 (71,4%) пациентов диагноз был установлен во время ЧПО. У 4/14 (28,5%) пациентов диагноз был установлен с помощью компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, демонстрирующей наличие свободного воздуха под диафрагмой, перфорацию паренхимы поджелудочной железы через боковую браншу и массивную гематому печени.

Попытка эндоскопического лечения была предпринята у 9/14 (64,3%) пациентов. Успех достигнут в 7/9 (77,8%) случаях. Методы эндоскопического лечения включали: клипирование с использованием EndoLoop (рисунок 2), клипсу OVESCO, клипирование, стентирование пластиковыми и покрытым металлическим стентами (рисунок 3). 

Хирургическому лечению подверглись 7/14 (50,0%) пациентов c I (n = 2), II (n = 2), III (n =3) типами. Летальных исходов после эндоскопического лечения перфораций не отмечено. Хирургическая летальность составила 42,9% (3/7). Общая летальность - 21,4% (3/14).

Как было упомянуто ранее, после перфораций при ЧПО отмечено 3 летальных исхода:

1. Женщина, 65 лет. Перфорация II типа резвилась при атипичной папиллотомии с последующей баллонной дилатацией терминального отдела общего желчного протока. Перед эндоскопическим закрытием дефекта было принято решение о предварительном стентировании главного панкреатического протока (ГПП). Многократные попытки канюляции ГПП оказались безуспешными: проводник определялся в забрюшинном пространстве, вероятно, вследствие разобщения протока со стенкой кишки. В связи с нарастанием карбоксиперитонеума и неэффективностью манипуляций эндоскопическое вмешательство было прекращено в пользу хирургического лечения. Послеоперационный период осложнился развитием ферментативного шока и полиорганной недостаточности, что привело к летальному исходу.
2. Женщина, 92 года. При баллонной дилатации дистального отдела общего желчного протока произошел его разрыв со смещением камня в паренхиму поджелудочной железы. Проведённое хирургическое лечение оказалось неэффективным, что обусловило летальный исход.
3. Мужчина, 73 года. Больному с хирургически измененной анатомией (резекция желудка по Ру) выполнена эндоскопическая папиллотомия и литоэкстракция. Использовался колоноскоп. В послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение. При выполнении лапаротомии в области энтероэнтероанастомоза, помимо кровоточащего сосуда брыжейки тонкой кишки, были выявлены пузырьки газа, в связи с чем выполнено ушивание дефекта. В дальнейшем послеоперационный период осложнился развитием панкреонекроза с летальным исходом. 

Перфорации, ассоциированные с чреспапиллярными эндоскопическими вмешательствами, являются редкими, но крайне тяжёлыми осложнениями, сопровождающимися высокой летальностью. Эндоскопическое лечение может быть эффективным методом их коррекции, однако требует высокого уровня эндоскопических навыков и соответствующего технического оснащения.