До эпохи внедрения пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) оптимальными методами лечения пациентов с ахалазией кардии считались лапароскопическая операция Геллера (эзофагокардиомиотомия) с фундопликацией в качестве антирефлюксного эффекта, а также баллонная пневмокардиодилатация. Однако с развитием современной оперативной эндоскопии и накоплением колоссального клинического опыта в лечении пациентов с ахалазией кардии подходы к хирургическому лечения претерпели существенные изменения с приоритетом использования пероральной эндоскопической эзофагокардиомиотомии.

В настоящее время внедрение ПОЭМ позволяет в полной мере заменить как лапароскопическую операцию Геллера, так и баллонную пневмокардиодилатацию. Ключевым преимуществом данной методики является возможность выполнения миотомии на большом протяжении пищевода, что способствует более эффективному устранению симптомов дисфагии.

Основной целью настоящего исследования является анализ эффективности и безопасности пероральной эндоскопической миотомии на базе нашего Центра.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» обследование и лечение по поводу ахалазии кардии проходили 169 пациентов. До внедрения методики ПОЭМ (в период с 2007 по 2012 гг.) 43 пациентам с ахалазией кардии была выполнена лапароскопическая операция Геллера по стандартной методике с фундопликацией по Дору (в 32 наблюдениях) и Тоупе (в 11 наблюдениях). В 3 наблюдениях лапароскопическая операция Геллера выполнялась как повторное вмешательство после неэффективных операций, выполненных в других учреждениях.

С 2013 по 2025 гг. в нашем Центре было проведено 126 пероральных эндоскопических миотомий. Внедрение данной методики в клиническую практику продемонстрировало её высокую эффективность и безопасность в лечении пациентов с ахалазией кардии.

Всем пациентам на дооперационном этапе, помимо эзофагогастродуоденоскопии, рентгеноскопии и компьютерной томографии органов грудной клетки, проводилась манометрия пищевода. При ахалазии кардии I и II типов по Чикагской классификации (I тип — 48 пациентов, II тип — 46 пациентов) продольный разрез слизистой оболочки выполнялся на 10−13 см проксимальнее кардии с последующим формированием тоннеля в подслизистом пространстве пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка (на 2−4 см). Миотомия циркулярного мышечного слоя производилась на 1,5−2 см дистальнее разреза слизистой до конца сформированного тоннеля.

При ахалазии кардии III типа (32 пациента) протяжённость миотомии определялась на основании данных манометрии и интраоперационной ревизии. Разрез слизистой начинался на 3−5 см проксимальнее уровня спазмированного участка пищевода с формированием тоннеля в подслизистом слое с переходом на желудок (на 3−5 см).

После выполнения пероральной эндоскопической миотомии всем пациентам осуществлялось закрытие подслизистого слоя с помощью эндоскопических клипс (3−5 штук) с целью профилактики возможных осложнений. Процедура закрытия доступа в тоннель была успешно выполнена во всех случаях (100%).
Технический успех вмешательства был достигнут во всех наблюдениях. На этапе внедрения методики у 9 пациентов (7,1%) были отмечены такие побочные явления, как напряжённый транзиторный карбоксиперитонеум, который был устранён интраоперационно путём пункции брюшной полости. У остальных пациентов летальных исходов и осложнений, повлиявших на течение послеоперационного периода, не наблюдалось.

Снижение симптомов дисфагии после операции отметили 118 пациентов (93,7%), перенёсших ПОЭМ. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии признаки рефлюкс-эзофагита были выявлены у 12 пациентов (9,5%). Однако клинические проявления рефлюкс-эзофагита отмечались только у 5 пациентов (4%); данные пациенты были проконсультированы гастроэнтерологом и прошли соответствующий курс терапии. В дальнейшем на фоне лечения у данных пациентов отмечалась положительная динамика с регрессией признаков рефлюкс-эзофагита по данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии.

Пероральная эндоскопическая миотомия демонстрирует высокую эффективность и безопасность как в ближайшие, так и в отдалённые сроки наблюдения, что свидетельствует о перспективах дальнейшего развития и более широкого внедрения данной методики в клиническую практику. Основным преимуществом ПОЭМ является возможность выполнения протяжённого рассечения циркулярного мышечного слоя пищевода, что особенно важно при лечении пациентов с ахалазией кардии всех типов, в том числе III типа, когда эффективность операции Геллера существенно ограничена. Кроме того, низкая травматичность вмешательства способствует быстрому восстановлению пациентов и снижению риска осложнений.