Желудочно-плевральный свищ (ЖПС) — это крайне редкое патологическое состояние, характеризующееся наличием свищевого хода между желудком и плевральной полостью через диафрагму. Частота их возникновения до сих пор неизвестна, поскольку в мировой практике представлены лишь единичные клинические наблюдения на данную тему. Наиболее частыми причинами развития данной патологии являются ятрогенные повреждения во время хирургического вмешательства при резекции легкого, гастрошунтировании, реконструктивных операциях при грыже пищеводного отверстия диафрагмы [1−5].

Тактика лечения таких случаев в настоящее время не определена (во всех публикациях описаны различные варианты лечения), что подчёркивает необходимость разработки стандартизированного алгоритма лечения, включающего современные возможности внутрипросветной эндоскопической хирургии [4].

Пациент Л., 48 лет, был госпитализирован в торакальное отделение НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с жалобами на гипертермию до 38 ОС, слабость, умеренное гнойное и желудочное отделяемое из торакостомической раны, располагающейся на левой половине грудной стенки в VII межреберье по средней подмышечной линии.

Из анамнеза заболевания было установлено, что 16 лет назад пациенту с диагнозом левосторонняя диафрагмальная грыжа с дислокацией органов брюшной полости в левую плевральную полость в экстренном порядке выполнили левостороннюю торакотомию и лапаротомию с устранением дислокации пластикой дефекта левого купола диафрагмы и укреплении линии швов двумя сетчатыми имплантатами: первый со стороны брюшной и второй со стороны плевральной полостей. Послеослеоперационный период осложнился развитием эмпиемы плевры слева, что потребовало дренирования левой плевральной полости в VII межреберье по средней подмышечной линии. На фоне антибактериальной терапии, санации левой плевральной полости отмечалась положительная динамика, дренаж удален через 2 месяца, пациент выписан.

Через 2 недели после выписки у пациента поднялась температура до 38 оС, в связи с чем обратился в больницу по месту жительства, где при обследовании в левой плевральной полости обнаружили жидкость. В результате дренирования левой плевральной полости было получено гнойное и желудочное содержимое, что позволило установить диагноз ЖПС. В связи с большим объемом перенесенных операций (торакотомия, лапаротомия), наличием спаечного процесса со стороны брюшной и плевральной полостей, от хирургического вмешательства решено воздержаться. Пациент был выписан из стационара с установленным дренажом в левой плевральной полости, после чего в течение 15 лет находился под динамическим наблюдением в поликлинике по месту жительства.

Из социальных сетей пациент узнал, что в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского уже не одно десятилетие занимаются разработкой новых методов диагностики и лечения свищевых пациентов, что и послужило поводом для его обращения в институт.

При обследовании по данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) выявили дренированную хроническую эмпиему плевры слева объемом 60 см3 сообщающеюся с просветом фундального отдела желудка (рис. 1).

По данным фистулографии при введении контрастного вещества «Йогексол ТР» 350 мг йода/мл в просвет дренажной трубки отмечалось его поступление в просвет желудка (рис. 2).

При эзоофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в дне желудка визуализировали свищевое отверстие диаметром до 1,2 см, через которое определялся ранее установленный сетчатый имплант (рис. 3А, 3Б).

По данным лабораторного исследования при поступлении у пациента: лейкоциты — 6,91*10⁹/л, С-реактивный белок (СРБ) — 9,7 мг/л, общий белок — 73,01 г/л.
На основании полученных данных на 2 сутки после госпитализации был выставлен диагноз наружный ЖПС, осложненный хронической эмпиемой плевры и было принято решение о проведении хирургического вмешательства. На 3 сутки от госпитализации под эндотрахеальным наркозом выполнили торакотомию, удаление сетчатого импланта, некрэктомию, санацию левой плевральной полости, ушивание дефекта диафрагмы отдельными узловыми швами и установку вакуум-аспирационную систему.
Однако при контрольной компьютерной томографии, выполненной на 4 сутки после оперативного лечения, сохранялось свищевое отверстие в дне желудка и отмечался умеренный сброс желудочного содержимого по дренажу. В ходе мультицисциплинарного консилиума было принято решение о внутрипросветном эндоскопическом ушивании дефекта стенки желудка с помощью устройства для наложения швов Apollo Overstitch (Boston Scientific, США) с последующей видеоассистированой аргоно-плазменной коагуляцией (АПК) стенок полости через торакостому.
Перед ушиванием стенок дефектов дна желудка с целью деэпителизации краев свищевого хода выполнили радиочастотную абляцию слизистой устья свищевого хода (длина электрода 18 мм, температура 85 гр, мощность 8 ватт, экспозиция 1,0 мин) (TaeWoong Medical, Южная Корея) (рис. 4).
Далее дефект стенки желудка ушили трехрядным Z-образным швом с помощью анкера-спирали и нерассасывающегося полипропилена 2-0 (Boston Scientific, США) (рис. 5).

Далее в течение 21 дня через торакостому провели вакуумно-аспирационную терапию с частотой замены вакуум-аспирационного комплекса 1 раз в 4 дня. При замене выполняли АПК стенок полости. 
На фоне лечения по данным КТ ОГК, выполненного на 40 сутки от госпитализации, размеры полости уменьшились с 10,0х8,0 см до 2,0х1,5 см при контрастировании желудка свищевой ход не определялся (рис. 6).

При эндоскопическом исследовании на 41 сутки от госпитализации в области дна желудка определяется послеоперационный шов, при инсуффляции воздуха его поступление со стороны торакостомы не определялось (рис. 7).

При контрольном лабораторном исследования у пациента: лейкоциты — 6,40*109/л, СРБ — 2,5 мг/л, общий белок — 68,68 г/л.
На 43 сутки от момента госпитализации пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном периоде после выписки через 5 недель при контрольной ЭГДС в области свища визуализирован рубец размерами 0,5×0,2 см, при инсуффляции воздухом желудка отмечается полная его герметичность.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует высокий потенциал мультидисциплинарного подхода, который позволил устранить ЖПС, не прибегая к обширным хирургическим вмешательствам.