Привести новую классификацию доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов с введением в нее комплексного понятия «сложная стриктура» и вариантов устойчивости к традиционной схеме лечения, терминов «выраженный» и «критический» стеноз, расширения перечня этиологических причин возникновения других, отличных от ожоговых и пептических, рубцовых стенозов пищевода, а также новую шкалу оценки непосредственных результатов эндоскопического лечения.

Из более чем 2000 пациентов с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов, которым было проведено эндоскопическое лечение в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского, нами выделена немногочисленная группа больных, не отвечающих на лечение по разработанному нами стандартному протоколу, включающему основной курс и длительный плановый поддерживающий курс бужирования. 

Группа сложных стриктур характеризуется одним или несколькими признаками, в том числе в сочетании с резистентностью к лечению в любой из форм (рестеноз, рецидив, рефрактерность):
— этиология (грубые ожоговые или постлучевые стенозы с периэзофагитом, стриктуры анастомозов после оперативного лечения высоких стриктур пищевода или значительной несостоятельности соустья);
— длительность существования (с детства или юности);
— высокая локализация — глотка, вход в пищевод, верхняя треть пищевода, высокие пищеводные анастомозы;
— значимое сужение просвета — критические (IV степень) и выраженные (III степень) стенозы;
— протяженность более 3 см;
— множественность суженных зон или сочетанность поражения (пищевод и анастомоз);
— извитость хода;
— выраженная плотность рубцовой ткани.

Формы резистентности стриктуры к проводимому лечению:
— рестеноз: сужение просвета через 13 дня в основном курсе бужирования или через 12 недели в курсе поддерживающего лечения на треть или более от достигнутого. Устойчивая тенденция к рестенозу в основном курсе не позволяет завершить его и перейти к поддерживающему лечению;
— рецидив: возвращение к исходной степени сужения или на одну степень выше в сроки до 6 месяцев после окончания курса лечения;
— рефрактерность: невозможность провести бужи диаметром 33 Fr и более для расширения стриктуры более 10 мм из-за ригидности рубцовых тканей.
Изменение качества и арсенала инструментов, применяемых для лечения стриктур пищевода и пищеводных анастомозов, использование интрамуральных инъекций стероидов по разработанной нами методике у пациентов с резистентными сужениями позволяет безопасно добиться большего просвета в зоне стеноза. Необходимость другого подхода к оценке непосредственных результатов эндоскопического лечения с более строгими критериями в отношении отличных и хороших результатов привела к созданию новой оценочной шкалы для всех больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов. Особенности оценки результатов лечения сложных резистентных стриктур приведены в примечании. В новой шкале достигнутый просвет после бужирования оценивается строго в соответствии с диаметром последнего бужа, проведенного через сужение. В нашем отделении мы используем бужи Cook, поэтому в новой шкале оценки результатов номера бужей по шкале French указаны в соответствии с их нумерацией по каталогу. Ранее из-за несовершенства и неточной калибровки используемых бужей одной маркировки в различных наборах даже в пределах одного учреждения мы считали, что просвет после расширения на 1 мм меньше, чем диаметр бужа. Это заставляло помнить об этих поправках, что могло вносить некоторую путаницу в оценку результатов, особенно для коллег, которые редко занимались лечением этих больных. Основные показатели новой шкалы в сравнении с критериями предыдущей шкалы Ю. И. Галлингера, Э. А. Годжелло (1999−2014), где указаны номера отечественных бужей по шкале French, приведены ниже в таблицах № 1 и № 2.

Результаты лечения стриктур пищевода и пищеводных анастомозов также считаются неудовлетворительными при возникновении серьезных осложнений, угрожающих жизни больного и требующих оперативного вмешательства.

В отношении сложных и резистентных стриктур в новой шкале оценки непосредственных результатов лечения предусмотрена особая позиция для экспертных отделений. Она заключается в следующем.

1. После длительного комбинированного эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов, включающего интрамуральное введение стероидов или других препаратов, снижающих процессы фиброобразования, считать достигнутые результаты хорошими, если имеется увеличение просвета хотя бы на 1 степень по сравнению с исходным сужением, удается стабилизировать рубцовый процесс и добиться отсутствия рецидива в течение 13 месяцев.
2. У пациентов, имеющих анатомические особенности, связанные с перенесенным оперативным вмешательством, например, перегиб толстокишечного трансплантата через рукоятку грудины, физически не позволяющий преодолеть его бужом большого диаметра (более 3842 Fr), считать достигнутый результат отличным при отсутствии рецидива в течение 6 месяцев.

Впервые сформулированные понятия «сложной стриктуры» и резистентности к лечению (рефрактерность, рестеноз, рецидив) потребовали создания новой классификации доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Сложные резистентные рубцовые стриктуры требуют нестандартного персонифицированного подхода и лечения в экспертных учреждениях. Создание новой шкалы оценки непосредственных результатов эндоскопического лечения стало возможным после проверки безопасности достижения таких результатов на большой группе пациентов. Это позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.