Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — хроническое, воспалительное иммуно-опосредованное (T2-типа) заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода с развитием субэпителиального фиброза и ремоделированием стенки пищевода [Dellon E.S. et al, 2018]. Клинически ЭоЭ проявляется дисфагией, рвотой проглоченной пищей и эпизодами вклинения пищи в пищевод [Hirano I. et al, 2020]. К осложнённому течению ЭоЭ относят стриктуры пищевода, «узкий пищевод», перфорации пищевода застрявшим болюсом, надрывы и кровотечения из слизистой оболочки. Существующая модель прогрессирования ЭоЭ описывает постепенный переход от воспалительных изменений к фиброзу и стенозу пищевода с развитием дисфагии при отсутствии своевременно начатого медикаментозного лечения. Причем риск развития стриктур напрямую зависит от длительности заболевания и своевременного начала терапии. Одним из ключевых методов диагностики ЭоЭ, позволяющим своевременно установить диагноз, является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Описаны 5 главных эндоскопических признаков ЭоЭ (отек, кольца, экссудат, борозды и стриктуры), которые оцениваются по шкале ERExFS (Edema, Rings, Exudates, Furrows, Strictures) [Hirano I. et al, 2012]. Одним из методов повышения качества верификации ЭоЭ, наряду с эзофагоскопией может являться эндоцитоскопия, позволяющая осуществлять таргетную биопсию в пищеводе после витального окрашивания.

Проанализировать особенности эндоскопической картины осложненных и неосложненных форм ЭоЭ. 

В исследование включены 100 пациентов (ср. возраст 35,1 ± 1,2 лет; 89/100 (89,0%) мужчин, 11/100 (11,0%) женщин с установленным диагнозом ЭоЭ (табл.1).
Из 100 пациентов 70 (70%) поступили в ГКБ № 31 г Москвы на обследование и лечение без осложнений, а остальные 30/100 (30%) с осложнениями, потребовавшими внутрипросветного эндохирургического вмешательства. Задержка установления диагноза была статистически значимо выше при осложнённом течении и составила 6,90±0,90 лет против 2,47±0,38 лет в группе без осложнений (p=<0,001). Таким образом, более длительное существование симптомов до постановки диагноза ассоциировано с развитием фиброзных изменений и осложнённого течения ЭоЭ.

Всем пациентам до начала терапии выполнялась ЭГДС высокого разрешения с оценкой эндоскопических признаков по шкале ERExFS: отек, кольца, экссудат, борозды, наличие стриктуры, а также множественная биопсия слизистой оболочки пищевода (не менее 6 биоптатов из 2 отделов пищевода). Для выполнения таргетной биопсии 20^ти пациентам была выполнена эндоцитоскопия с использованием специализированного эндоскопа GIF-H290EC, Olympus, обеспечивающего прижизненное увеличение в 520 раз. После окрашивания слизистой оболочки раствором витального красителя – 1% метиленового синего (рис. 1) проводилась оценка слизистой оболочки пищевода с максимальным увеличением. Одна таргетная биопсия проводилась из участка слизистой оболочки с наибольшим скоплением клеток, имеющих темно-синие двудольные ядра (эозинофилы) (рис. 2).

Общий балл ERExFS до лечения был достоверно выше у пациентов с осложнённым течением: 6,11±2,90 против 2,48±2,35 (p=<0,001) (табл. 2). При эндоскопическом исследовании кольца (рис. 3) выявлялись значимо чаще у пациентов с осложнённым течением: 19/30 (63.3%) против 23/70 (32.9%), p=0,008. Частота отека составила 22/30 (73.3%) в группе осложнений и 41/70 (58.6%) в группе без осложнений (p=0,182). Экссудат выявлялся у 19/30 (63.3%) пациентов с осложнениями и у 39/70 (55.7%) пациентов без осложнений (p=0,515). Продольные борозды определялись у 20/30 (66.7%) пациентов с осложнённым течением и у 39/70 (55.7%) пациентов без осложнений (p=0,377). Стриктуры (рис. 4) были выявлены у 20/30 (66,7%) пациентов с осложненным течением заболевания (табл.2). Среди таргетных биоптатов, полученных под контролем эндоцитоскопии, значимое число эозинофилов (>15) было найдено в 90% образцов 18/20, что отражает высокую чувствительность метода.

У пациентов с осложнённым течением ЭоЭ эндоскопическая картина до начала терапии характеризуется преобладанием фибростенотических изменений: значимо чаще выявляются кольца и стриктуры пищевода, а суммарный балл ERExFS выше. Наиболее важным клинико-эпидемиологическим фактором, ассоциированным с осложнённым течением, является длительная задержка установления диагноза: при увеличении времени от дебюта симптомов до верификации ЭоЭ возрастает вероятность ремоделирования стенки пищевода, формирования фиброза и развития осложнений (стриктуры/"узкий пищевод", эпизоды вклинения пищи). В связи с этим при выполнении ЭГДС, в частности, в неотложном порядке по поводу вклинения пищевого комка в просвет пищевода, после удаления инородного тела следует обследовать пациентов на предмет выявления ЭоЭ, особенно если другие причины дисфагии отсутствуют.
При обнаружении признаков ЭоЭ целесообразно использовать шкалу ERExFS, а также оценивать длительность симптомов как клинический маркер риска осложнений. Эндоцитоскопия, позволяющая визуализировать клеточные элементы in vivo после витального окрашивания и выполнять таргетную биопсию из наиболее информативных зон, может повысить диагностическую эффективность эндоскопического исследования, ускорить морфологическую верификацию ЭоЭ и тем самым способствовать более раннему началу терапии.

В условиях высокой частоты «нерезультативных» биоптатов при рандомизированном заборе применение эндоцитоскопии представляется перспективным способом оптимизации биопсийного протокола и снижения времени и стоимости исследования без потери диагностической точности. Требуются дальнейшие проспективные исследования на больших выборках для уточнения места эндоцитоскопии в алгоритме диагностики и определения пороговых значений суммарного балла ERExFS, ассоциированных с высоким риском осложнённого течения.