Несмотря на высокий уровень развития эндоскопической диагностики и технологический прогресс заболеваемость раком толстой кишки и уровень смертности имеет тенденцию к росту. Общеизвестно, что наиболее частый путь возникновения злокачественных образований толстой кишки — трансформация из доброкачественных эпителиальных образований. Раннее и своевременное выявление доброкачественных образований является первоочередной задачей врачей-эндоскопистов. На сегодняшний момент «золотым» стандартном не только диагностики, но и лечения эпителиальных образований толстой кишки до сих пор остаётся колоноскопия. Особый интерес вызывают крупные «стелящиеся» эпителиальные образования толстой кишки, которые имеют высокий риск малигнизации. К таким относятся латерально распространяющиеся образования — LST (laterally spreading tumor) толстой кишки. Диагностика данных образований не представляет трудностей, но крупные размеры образований и их стелящийся компонент значительно затрудняет момент выявления участков малигнизации, что напрямую влияет на выбор тактики и метода удаления образования. На сегодняшний момент применяются два основных метода эндоскопического удаления LST образований толстой кишки — эндоскопическая резекция слизистой — EMR (endoscopic mucosal resection) и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое — ESD (endoscopic submucosal dissection). Каждая из методик имеет как плюсы, так и свои недостатки. Главным плюсом ESD является удаление образования единым блоком достаточно крупных образований, что позволяется оценить глубину инвазии, определить края резекции — чёткое понимание о радикальности удаления. Однако же, в сравнении с EMR эндоскопическая диссекция является более трудоёмкой, затратной по времени и имеет более высокий риск развития осложнений. Соответственно, для специалистов, не имеющих технической возможности и опыта выполнения ESD, существует альтернативный метод эндоскопического удаления крупных LST — фрагментарная эндоскопическая резекция слизистой — pEMR (piecemeal endoscopic mucosal resection). Методика, в сравнении с стандартной EMR, позволяет удалять крупные эпителиальные образования фрагментарно с минимальными временными и техническими затратами. Однако, как и при обычных EMR, оценка радикальности удаления образований затруднена, что в свою очередь несёт более высокий риск рецидива развития образования, в сравнении с удалением единым блоком.

Оценка эффективности и безопасности методики pEMR у пациентов с LST толстой кишки.

С 2023 по 2024 год у 20 пациентов возрастом от 44 до 77 лет было выявлено и удалено 20 LST толстой кишки. Размеры образований были от 15 до 70 мм. в диаметре (среднее значение = 30 мм.) (рис. 1, 2). Во время выявления образований проводилась эндоскопическая оценка ямочного рисунка по принятым классификация (Nice, JNET), которые дают высокую вероятность оценки морфологического строения образования. У 3 (15%) пациентов новообразования локализовались в куполе слепой кишки, у 5 (20%) в восходящей ободочной кишки, у 5 (20%) в поперечной ободочной кишке, у 4 (20%) в нисходящей ободочной кишке, у 2 (10%) в сигмовидной кишке, у 1 (5%) в прямой кишке. Первичная биопсия перед удалением выполнена у 2 (10%) пациентов при подозрении на инвазивную карциному. В остальных случаях (18 пациентов — 90%) показания для одномоментного удаления были выставлены исходя из данных детального осмотра образования и оценки ямочного рисунка. Все образования удалялись методикой фрагментарной резекции слизистой (pEMR) - первым удалялась краевая часть образования с небольшим захватом неизменённой слизистой оболочки (рис. 3 и 4), далее при помощи полипэктомической петли иссекался остаточный компонент образования по всей площади (рис. 5 и 6). Проводилась обязательная визуальная оценка края резекции (рис. 7). Преимущественно использовались полипэктомические петли 10 и 15 мм., т.к. работа более крупными петлями усложняет её наложение и снижает процент контролируемого наложения петли на новообразование. Все фрагменты удалённого образования (в количестве от 2 до 12 фрагментов) извлекались для морфологического исследования. Всем пациентам назначались контрольные колоноскопии через 3 месяца (ввиду того, большая часть образований были крупные по площади).

В ходе вмешательств осложнений не наблюдали. Отсроченное кровотечение, которое было остановлены методом эндоскопического клипирования, возникло у 1 (5%) пациента. По общему количеству образований преобладали тубуло-ворсинчатые аденомы с высокой степенью дисплазии (85%), также в 15% случаях в одном из фрагментов удалённого образования выявлен фокус высокодифференцированной аденокарциномы. Образования с участками малигнизации были локализованы в прямой кишке (у 2 пациентов — 10%) и ректосигмоидном отделе (у 1 пациента — 5%). Ближайшие и отдаленные результаты оценены у 16 (80%) пациентов. Динамическое наблюдение осуществлялось за пациентами в течение 1 года (сроки контрольных колоноскопий — 3, 6, 9 и 12 мес.). На контрольных колоноскопиях через 3, 6, 9 и 12 мес. признаков рецидива не выявлено ни у одного пациента (рис. 8). Ни у одного из 16 пациентов признаков рецидива образования выявлено не было, у 1 пациента из всей группы был выявлен участок регенераторной гиперплазии в области пострезекционного рубца (подтверждена биопсией).

Эндоскопическое удаление латерально распространяющихся новообразований (в том числе с локусами аденокарциномы, без глубокой инвазии) методом pEMR является эффективным, безопасным методом удаления при соблюдении всех технических аспектов вмешательства, детальной визуальной оценке ямочного рисунка и края резекции, а также регулярного тщательного динамического наблюдения.