Лучевая терапия является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований малого таза, эффективность которой научно доказана (6). Хронический лучевой проктит (ХЛП) является грозным осложнением данной терапии и развивается у 5−20% пролеченных пациентов (7). ХЛП сопровождается активными кровотечениями или постоянными кровянистыми выделениями из прямой кишки при дефекации (3). Вышесказанные проявления приводят к развитию хронической анемии у представленной группы больных и часто становятся причиной экстренной госпитализации в стационар. Основным источником кровопотери являются телеангиоэктазии слизистой оболочки прямой кишки, формирующиеся в следствие прямого и непрямого лучевого воздействия (2). Целью лечения ХЛП, осложненного кровотечением, является устранение телеангиоэктазий. В последнее время для остановки кровотечения и устранения телеангиоэктазий слизистой оболочки прямой кишки активно применяется аргоноплазменная коагуляция (АПК) (4). Существует потребность в изучении эффективности АПК как способа остановки активного кровотечения и метода профилактики развития анемии у больных с хроническим лучевым проктитом (5).

Оценить эффективность применения аргоноплазменной коагуляции при лечении больных с хроническим лучевым проктитом.

В период с 2023 по 2025 год в СПБ ГБУЗ Городская больница № 9 госпитализировано 82 пациента с жалобами на выделение крови из прямой кишки, в анамнезе прошедших лучевую терапию. В стационар в экстренном порядке поступило 18 (22%) пациентов с активным кровотечением из прямой кишки, 64 (78%) пациента обратились в плановом порядке с жалобами на частые кровянистые выделения при дефекации и снижение уровня гемоглобина. Пациентов мужского пола пролечено 66 (80%) человек, женщин — 16 (20%) человек. Возраст пациентов в среднем составил 69±7 лет. Анемия легкой степени наблюдалась у 30 (37%) пациентов, средней степени тяжести у 10 (12%), тяжелая анемия была у 4 (5%) больных. Троим (4%) пациентам с анемией тяжелой степени потребовалось переливание компонентов крови. Аргоноплазменная коагуляция телеангиоэктазий слизистой оболочки прямой кишки проведена всем пациентам независимо от тяжести анемии.

В анамнезе лучевая терапия была проведена по поводу злокачественного образования предстательной железы у 64 (78%) пациентов, шейки матки — 10 (12%) больных, влагалища — 5 (6%) пациентов, прямой кишки — 2 (2%) больных, рак анального канала у одного больного. Суммарная очаговая доза в среднем составила 63±10 Гр. Первые эпизоды кровотечения отмечались преимущественно через год после проведенной лучевой терапии.

Для работы использовалась электрохирургическая установка Erbe 300D в режиме Forced APC 33−38 W с потоком аргона 1,0 л/мин. Всем женщинам по передней стенке прямой кишки и пациентам с болевыми ощущениями при АПК проводили гидролифтинг слизистой оболочки с помощью изотонического раствора натрия хлорида или раствора для инфузий «Гелофузин».

Для оценки степени и площади поражения телеангиоэктазиями слизистой оболочки прямой кишки использовали посекторальную классификацию (1) (Рис.1). Поражение телеангиоэктазиями передней стенки прямой кишки наблюдалось у 82 (100%) пациентов, левой стенки — у 70 (85%) больных, задней стенки — у 39 (48%) человек, правой стенки — у 60 (73%) пациентов.

Пациентам, поступившим с активным кровотечением из прямой кишки, проводили АПК самого источника с последующей частичной обработкой оставшихся телеангиоэктазий. Пациентам, поступившим в плановом порядке, проводили АПК телеангиоэктазий с целью их деструкции и профилактики развития будущих кровотечений. При поражении 1 и 2 степени АПК телеангиоэктазий проводили в полном объеме на всех секторах прямой кишки. При поражении 3 степени ограничивались коагуляцией крупных и средних телеангиоэктазий в «шахматном» порядке на площади 2−3 секторов с максимальным сохранением слизистой оболочки при АПК.

В послеоперационном периоде назначались свечи Метилурацил 500 мг и свечи Салофальк 500 мг продолжительностью лечения 3 месяца. Контрольный осмотр проводили через 3−4 месяца. В зависимости от эндоскопической картины и клинических проявлений решался вопрос о последующем этапе АПК.

Все активные кровотечения из телеангиоэктазий у 18 (100%) пациентов устранены с помощью аргоноплазменной коагуляции без рецидива из мест обработки АПК. У пациентов с поражением слизистой 1 и 2 степени, после одноэтапной АПК, отмечались редкие кровевыделения при дефекации и отсутствие активных кровотечений. У пациентов с поражением 3 степени требовалось проведение нескольких этапов АПК с периодичностью 3−5 месяцев, большинство таких пациентов отметили снижение эпизодов кровевыделения из прямой кишки после дефекации. Одноэтапная АПК была проведена 63 (77%) больным, два этапа проведено 15 (18%) больным, 3 этапа потребовалось выполнить 3 (4%) пациентам. У пациентов с признаками анемии в позднем послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня гемоглобина.

При поражении 3 степени и одноэтапной АПК фиксируется уменьшение количества телеангиоэктазий слизистой оболочки прямой кишки, при этом площадь поражения остается практически не измененной. При поражении 1 и 2 степени после проведенной однократной АПК определяется снижение как количества телеангиоэктазий или их отсутствие, так и уменьшение площади поражения телеангиоэктазиями слизистой оболочки (Рис.2, Рис.3). 

В послеоперационном периоде было отмечено три (4%) рецидивных кровотечения из телеангиоэктазий, два из которых пришлись на ранний послеоперационных период, один отмечен в позднем периоде. Источником кровотечения явились ранее не обработанные АПК телеангиоэктазии, данные рецидивы устранены селективной АПК. Других осложнений после проведенного эндоскопического лечения не выявлено.

Аргоноплазменная коагуляция является эффективным способом остановки активного кровотечения из телеангиоэктазий слизистой оболочки прямой кишки и эффективным методом профилактики развития хронической анемии у пациентов с хроническим лучевым проктитом. Поражение слизистой оболочки телеангиоэктазиями 3 степени требует поэтапного проведения АПК. Пациенты с поражением 3 степени имеют вероятность возникновения повторных кровотечений из оставшихся телеангиоэктазий. Не установлена вероятность формирования телеангиоэктазий в отдаленном периоде, что требует дальнейшего изучения.