Колоноскопия с одномоментной полипэктомией сегодня считается золотым стандартом профилактики колоректального рака. Последние 20 лет, согласно анализа данных акад. А. Д. Каприна, ежегодный рост заболеваемости колоректальным раком (КРР) в России составляет около 4,9% в год. Проще говоря, каждые 20 лет доля заболевших КРР увеличивается на 100%. Около 50% пациентов с КРР выявляется на запущенной стадии заболевания, при этом имеющиеся программы ранней диагностики не решают проблему профилактики.

Регламент амбулаторной полипэктомии в толстой кишке в разных странах различается, так как адаптирован к местным условиям, системе здравоохранения, среднему уровню технического оснащения и квалификации, культуре безопасности и медико-правовой среде. 

Первые российские методические рекомендации по ведению пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки были представлены в 2023 году. Это сравнительно прагматичные и осторожные рекомендации, ориентированные на минимизацию рисков, учитывая очень неоднородный уровень эндоскопии в стране.

В мире одни из первых рекомендаций были представлены в 2017 году "Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline". 

Именно руководствуясь рекомендациями ESGE, в 2018 году, в МЦ «Центр Экспертной Эндоскопии», с момента его открытия, впервые в Крыму, была введена систематическая практика амбулаторного удаления эпителиальных новообразований толстой кишки одномоментно с первично выполняемой колоноскопией. С каждым пациентом, который записывается на колоноскопию, проводится беседа о возможности и важности удаления обнаруженных полипов толстой кишки сразу, без необходимости повторных вмешательств.

За полные 7 лет, с 2018, автором выполнено 3069 колоноскопий, из которых у 2063 (67%) пациентов состоялась полипэктомия толстой кишки. В 59 случаях выполнена EMR (резекция «горячей петлёй» с предварительной подслизистой инъекцией и последующим клипированием раны), в 52 случаях — Endoloop EMR (резекция «горячей петлёй» с предварительным лигированием ножки), все остальные — «холодная» петлевая полипэктомия. Всего удалено более 10 000 эпителиальных новообразований, от 1 до 64 штук у одного пациента. Пациенты с новообразованиями, требующими ESD, направлялись для выполнения операций в профильные стационары. Первичных колоноскопий было 2519, повторных — 550. Среди первичных пациентов выявлено 194 случая КРР, что составляет 6,3%. Случаев интервального КРР не было. Незавершённая колоноскопия, когда купола слепой кишки достичь не удалось — 6 пациентов, каждый из которых перенёс по несколько операций на брюшной полости в анамнезе, таким образом индекс достижения купола слепой кишки (CIR) составил 99,8%. Пациенты с объективно непреодолимыми стриктурами (опухолевыми или рубцовыми), а также с осложнёнными формами дивертикулярной болезни — исключены из расчётов. У 44 пациентов колоноскопия была прекращена из-за неадекватной подготовки (0−1 балл по Бостонской шкале BBPS), что составило 1,4%; во всех случаях была рекомендована повторная колоноскопия.

За исключением 4 случаев, все удалённые полипы направлялись для патогистологического исследования (ПГИ). Показатель выявляемости конвенциональных аденом (ADR) рассчитывался только среди первичных пациентов возрастом старше 50 лет, при условии ПГИ-подтверждения. К конвенциональным аденомам относятся тубулярные, тубуло-ворсинчатые и ворсинчатые. Зубчатые аденомы и КРР были исключены из расчёта ADR. Динамика ADR по годам: 2018 – 23%, 2019 – 63%, 2020 – 67%, 2021 – 53%, 2022 – 62%, 2023 – 68%, 2024 – 67%, 2025 – 71%. Средний ADR за 7 лет – 59%. Стоит отметить, что при повторных колоноскопиях показатель выявления аденом составил 58%. В 2018 многие пациенты письменно отказывались от одномоментного удаления полипов, что повлияло на ADR, по поводу чего была проведена большая работа по разработке и внедрению способа информирования о важности полипэктомии в профилактике КРР, что в свою очередь позволило в 2019 резко сократить число отказов от полипэктомии, и на сегодняшний день свести их к единичным. Показатель выявления полипов среди пациентов старше 50 лет (PDR) в среднем был выше ADR на 15-20%, как у первичных, так и повторных пациентов.
Диаграмма 1.

В диаграмме 1, представлены графики распределения пациентов по возрастным группам (18−25, 26−30, …, 76−80, 80+ лет), которым выполнялась полипэктомия, которым не выполнялась, и пациентов с КРР. Важно обратить внимание на то, что 50% вероятность полипэктомии достигается уже в 36 лет. В группе «до 46 лет» отмечено 12 случаев КРР, выполнено 386 полипэктомий, из которых 205 случаев с конвенциональными аденомами.

Возрастная группа наиболее активного обращения — 51−70 лет, в которой, также и самая высокая частота встречаемости КРР. Стоит отметить, что частота встречаемости КРР в общей группе 51−55 лет составила 7%, в 61−65 лет — 11%, в 76−80 лет — 21%.

Ещё более важным представляется встречаемость КРР в группе 36-40 лет – 3% и 41-45 лет – 2%. Это коррелирует с встречаемостью конвенциональных аденом у молодых пациентов, в 18-25 лет – 5%, в 26-30 лет – 12%, в 31-35 лет – 23%, в 36-40 лет – 35%, в 41-45 лет – 47%.

Встречаемость конвенциональных аденом и КРР в группе молодых пациентов заставляет пересмотреть мнение о том, в каком возрасте стоит начинать скрининг, стоит ли эндоскопистам отговаривать инициативных пациентов от скрининговой колоноскопии в молодом возрасте, и обоснованно ли врачам клинических специальностей отказывать в направлении на колоноскопию пациентам моложе 45 лет.

При анализе осложнений — стоит отметить единственный случай сквозной перфорации, диаметром около 3 мм, полученной после EMR латерально-стелющейся опухоли LST-G-H размером 2 см в слепой кишке. Рана была тотчас клипирована несколькими гемостатическими клипсами, пациентка направлена в хирургический стационар под наблюдение. Клинически значимое кровотечение также было одно, на вторые сутки после EMR тубулярной аденомы типа 0-Is 15 мм в восходящей ободочной кишке, без значимых гемодинамических нарушений, был успешно выполнен эндоскопический гемостаз. Случай пострезекционного болевого синдрома также был единичный, после EMR с активной коагуляцией видимых сосудов в дне пострезекционной раны — разрешился консервативно без госпитализации. Случаи возникновения подслизистых пострезекционных гематом клинически никак себя не реализовали, пациенты находились на «телефонном контроле».

При анализе осложнений — стоит отметить единственный случай сквозной перфорации, диаметром около 3 мм, полученной после EMR латерально-стелющейся опухоли LST-G-H размером 2 см в слепой кишке. Рана была тотчас клипирована несколькими гемостатическими клипсами, пациентка направлена в хирургический стационар под наблюдение. Клинически значимое кровотечение также было одно, на вторые сутки после EMR тубулярной аденомы типа 0-Is 15 мм в восходящей ободочной кишке, без значимых гемодинамических нарушений, был успешно выполнен эндоскопический гемостаз. Случай пострезекционного болевого синдрома также был единичный, после EMR с активной коагуляцией видимых сосудов в дне пострезекционной раны — разрешился консервативно без госпитализации. Случаи возникновения подслизистых пострезекционных гематом клинически никак себя не реализовали, пациенты находились на «телефонном контроле».

Рис. 1. Фотопротокол.

По итогу исследования врачом лично проводился анализ полученных эндофото, составлялся детальный фотопротокол, с обязательным включением эндофото купола слепой кишки, основных отделов кишки, всех обнаруженных изменений и новообразований, подробными рекомендациями, включающими срок контрольного исследования, правила режима и питания после вмешательства, необходимые консультации и обследования.

Каждый бланк ПГИ, по получении из лаборатории, анализировался врачом-эндоскопистом, сопоставлялся с эндоскопическим фотопротоколом, при необходимости оставлялся письменный комментарий.