Колоректальный рак является одной из основных причин смертности, связанной с онкологическими заболеваниями [1]. Прямая кишка является наиболее распространенной локализацией злокачественных опухолей в толстой кишке [2, 3]. При обнаружении новообразований на раннем этапе становится возможным их радикальное удаление с применением минимально инвазивных методик и сохранением анального сфинктера, что существенно сказывается на качестве жизни пациентов [5, 6].

Оценить эффективность и безопасность эндоскопического удаления крупных новообразований прямой кишки (площадью более 20 см²) методом диссекции в подслизистом слое.

В исследование включен 41 пациент с крупными новообразованиями прямой кишки, находившихся на лечении с 2018 по 2025 год ГБУЗ «Московский Клинический Научно-практический Центр им. А. С. Логинова ДЗМ». Среди них было 18 мужчин и 23 женщины. Средний возраст пациентов составил 66 лет (39 — 87 лет). Критерием включения в исследование являлось наличие доброкачественного новообразования прямой кишки. Осмотр новообразования выполняли в белом спектре света, а затем в узкоспектральном режиме. Размер новообразований составлял более 5 см по наибольшему измерению. Принимая во внимание, что новообразования имели неправильную форму, с различными параметрами ширины и длины, мы считали целесообразным оценивать площадь удаленного новообразования, используя формулу S = a x b, в которой значение «а» является наибольшей длиной удаленного фрагмента, значение «b» — наибольшей шириной. Таким образом, площадь наименьшего фрагмента составила 20 см², наибольшего — 208 см².

У 13 (31,7%) пациентов новообразования локализовались в непосредственной близости от анального канала (менее 1 см) или с переходом на зубчатую линию. В подобных ситуациях только эндоскопическое удаление новообразования позволяло сохранить анальный сфинктер, что обуславливало приоритет выбора методики операции. Наибольшее расстояние нижнего края опухоли от анального канала составило 15 см.

Циркулярное поражение наблюдали у 4 (9,7%) пациентов. Поражение с распространением на 2/3 окружности было у 12 (29,3%) пациентов. Поражение на 1/3 окружности выявлено у 25 (61%) пациентов.

Характер эпителиальных новообразований по данным предоперационного гистологического исследования был представлен тубулярной аденомой низкой степени дисплазии, low-grade (32 — 78%), тяжелой степени дисплазии, high-grade (3 — 7,3%). В 6 (14,6%) наблюдениях биопсия не проводилась, с целью профилактики развития фиброза в подслизистом слое. Оценку инвазивного роста проводили по визуальной картине структуры ямочного эпителия и микрососудистого рисунка.

Время оперативного вмешательства варьировало от 60 до 780 минут (медиана составила 207,5 минут). Большинство новообразований — 39 (95%) удалось удалить единым блоком. В 2 (5%) наблюдениях потребовалось выполнение гибридной методики с применением эндоскопической петли. При этом удаление опухоли было выполнено фрагментарно, что связанно с выраженным фиброзом в подслизистом слое, выявленном в процессе выполнения оперативного вмешательства. Применение тракции петлей использовали в 2 (4,9%) наблюдениях.

Послеоперационные кровотечения выявлены в 4 (9,7%) наблюдениях: у 3 в первые сутки, у 1 на третьи. Кровотечения остановлены эндоскопическими методами, при помощи гемостатических клипс. Все кровотечения были гемодинамически не значимыми; ни в одном случае не потребовалось переливание компонентов крови.

Поверхностные повреждения мышечного слоя отмечены в 1 (2,4%) наблюдении. Повреждение мышечного слоя было обусловлено выраженным фиброзом подслизистого слоя, что нарушало визуализацию анатомических структур. В данном случае повреждение не требовало клипирования, однократно проводили введение антибактериальных препаратов с профилактической целью. Последующее введение антибактериальных препаратов не потребовалась.

По данным гистологического исследования удаленных препаратов у 32 (78%) пациентов выявлены тубулярные аденомы низкой степени дисплазии, low-grade, у 4 (9,7%) пациентов выявлена тяжелая степень дисплазии, high-grade. Вертикальный и латеральный края резекции во всех наблюдениях без признаков поражения — R0, без признаков сосудистой — Lv0 и периневральной инвазии — Pn0. При фрагментарном удалении оценка латерального края резекции не выполнялась.

Аденокарцинома выявлена у 5 (12,2%) пациентов. При выявлении злокачественного процесса всех пациентов направляли к онкологу для проведения онкоконсилиума с целью определения дальнейшей тактики лечения. Из них в 4 случаях выявления аденокарцином вертикальный и латеральный края резекции в пределах здоровых тканей — R0, без признаков сосудистой (Lv0) и периневральной (Pn0) инвазии. В этом случае онкологический прогноз расценивали как благоприятный, пациентам назначали контрольную ректоскопию через 3, 6 и 12 месяцев после операции. В 1 наблюдении выявлен положительный край резекции, с инвазией в подслизистую основу (pT1), но без лимфо-васкулярной инвазии (LV-). В этом случае, согласно решению онкологического консилиума, была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки. Дополнительно выполнялась магниторезонансная томография малого (МРТ) таза и спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной и брюшной полости с болюсным контрастным усилением не ионными йодсодержащими препаратами для определения возможного регионарного и отдаленного метастазирования.

Ввиду повышенного риска развития стеноза в послеоперационном периоде, пациентам с циркулярным поражением кишки и с оперативным вмешательством в области анального канала уделяли особое внимание. Всем пациентам этой группы дополнительно назначали свечи салофальк 500 мг 2 раза в день, до полной эпителизации пострезекционного дефекта. При удалении новообразований циркулярного и субциркулярного характера обязательное контрольное исследование выполняли через 2 недели, что расценивали в качестве элемента раннего бужирования. При подтверждении воспалительно-грануляционных изменений без признаков перфорации, пациентов с пострезекционным дефектом на расстоянии до 8−10 от анального канала переводили на самостоятельное ежедневное бужирование бужами диаметром до 2 см. Пациентам с высоким расположением субциркулярного дефекта слизистой эндоскопическое исследование с аппаратным бужированием проводили амбулаторно еженедельно в течение первого месяца и далее 1 раз в две недели до полной эпителизации.

При контрольном обследовании через 3 месяца у 35 (85,3%) пациентов, с первичным поражением кишки 2/3 и 1/3 выявлены клинически не значимые рубцовые изменения, не суживающие просвет прямой кишки. У 3 (7,3%) пациентов с циркулярным поражением определяли циркулярные рубцовые изменения, умеренно суживающие просвет кишки не менее чем 20 мм, что не имело функционального значения и клинических проявлений. При выполнении оперативного вмешательства, с поражением на 2/3 и 1/3 окружности прямой кишки, мы всегда старались оставлять «здоровую» полоску слизистой, избегая циркулярной резекции слизистой, для профилактики развития стриктуры в послеоперационном периоде.

У одного пациента выявлен рецидив новообразования в области послеоперационного рубцового дефекта, в связи с чем выполнили повторное удаление новообразования методом диссекции в подслизистом слое.

Современные методики диссекции в подслизистом слое обладают широкими возможностями удаления доброкачественных новообразований толстой кишки. При отсутствии признаков инвазивного роста опухоли возможно удаление новообразований большого размера в том числе с циркулярным характером роста или расположенных в непосредственной близости от анального канала, что позволяет избежать инвалидизирующих операций с формированием колостомы. Соблюдение послеоперационного ведения таких пациентов позволяет избежать клинически значимых рубцовых сужений прямой кишки в отдаленные сроки наблюдения.