Эндоскопическое удаление эпителиальных новообразований толстой кишки — основной принцип вторичной профилактики колоректального рака. Для образований небольших размеров (до 10 мм) на широком основании механическая («холодная») петлевая резекция (ХолПР) рассматривается как наиболее предпочтительная, в основном, из-за отсутствия термического повреждения стенки кишки и, как следствие, низкой частоты осложнений. Вместе с тем тактика удаления эпителиальных образований среднего размера (10−15 мм) на широком основании остаётся предметом обсуждения. В этой группе новообразований по прежнему широко применяется горячая петлевая резекция (ГорПР) с использованием электрокоагуляции, обеспечивающая резекцию тканей с коагуляцией сосудов, однако потенциально повышающая риск как интраоперационных, так и отсроченных осложнений, таких как кровотечение, термо-серозит, перфорация.

Сравнить эффективность и безопасность холодной и горячей петлевой резекции при удалении среднеразмерных образований размером 10−15 мм.

В проспективное рандомизированное продолжающееся исследование включены 120 пациентов (мужчины — 48, женщины — 72; (табл. 1) в среднем возрасте 64,8 ± 11,4 года (табл.2) с доброкачественными 10–15 мм эпителиальными новообразованиями толстой кишки на широком основании, выявленными при колоноскопии в период с 01.01.2024 по 28.12.2024г. Рандомизация на 2 группы выполнена электронным методом.

В группу ХоПР включены 64/120 (53,3%) пациента, в группу ГорПР — 56/120 (46,7%). Группы сравнения статистически значимо не отличались по полу (табл. 1), среднему возрасту (табл. 2), локализации (табл. 3), среднему размеру и эндоскопической оценке патоморфологии до резекции (табл. 4), макроскопическому типу новообразований (табл. 5). Колоноскопия выполнялась с использованием видеосистемы Olympus EXERA III и колоноскопов серии CF-HQ190.

Среднее время удаления новообразований методом ХоПР составило 55,9± 5,8 секунды; методом ГоРП - 84,4 ± 5,9 секунды (p<0,001). Полипы правых отделов ободочной кишки удалены в 84 случаях (69,1%): ХоПР — 45 (рис.1), ГорПР — 39. В левых отделах полипы удалены в 36 случаях (30,9%): ХоПР — 19, ГорПР — 17 (рис.2). Инъекция в подслизистый слой выполнена в 61/120 (50,8%) случаев: в группе ХоПР — 10 (16,3%), в группе ГорПР — 51(83,7%). En-bloc резекция достигнута в 59/64 (92,2%) случаев при ХоПР и в 54/56 (96,4%) при ГорПР. (p>0,05) Удаление по частям выполнено в 7/120(5,8%) случаях: при ХоПР — 5/64 (7,8%), при ГорПР — 2/56 (3,6%). (Табл.7) 

Рис. 1. А-В. Эндоскопическая механическая эксцизия («холодная») новообразования восходящей ободочной кишки 13мм, тип 0-Is, NICE2, JNET2a. А – белый свет. Б -режим NBI . В – послеоперационное ложе (резецированный фрагмент).

Рис. 2. А-Б. Эндоскопическая электроэксцизия («горячая») зубчатого новообразования нисходящей ободочной кишки 14мм, А – режим белого света. Б - послеоперационное ложе (резецированный фрагмент).

Несмотря на несколько более высокую долю фрагментарного удаления при холодной резекции, радикальность в случаях en-bloc удаления была одинаково высокой, что подтверждено морфологически. По итогам гистологического исследования выявлены: тубулярная аденома — 44/120 (36,6%) случаев (ХоПР — 26, ГорПР — 18), из них с тяжёлой дисплазией (HGD) — 3 (2,5%) (ХоПР — 1, ГорПР — 2). Тубулярно-ворсинчатая аденома диагностирована в 15/120 (12,5%) случаях (ХоПР — 9, ГорПР — 6), из них с HGD — 4 (3,3%) (ХоПР — 2, ГорПР — 2). SSL выявлены в 41/120 (34,1%) случае (ХоПР — 20, ГорПР — 21). Сидячее зубчатое образование- 38/120, гиперпластический полип- 14/120. Наличие HGD подчёркивает необходимость надёжной радикальной резекции и правильной маршрутизации пациентов для наблюдения. Осложнения выявлены в 2 случаях: 1) отсроченное кровотечение на вторые сутки после удаления полипа с использованием электрокоагуляции из восходящей ободочной кишки, 2) интраоперационное кровотечение после удаления полипа холодным методом из прямой кишки, в связи с чем было выполнено профилактическое клипирование. У 72 пациентов (ХоПР-43), (ГорПР-29) выполнена контрольная колоноскопия через год, при этом в 1/43 случае (2,3%) после ХоПР SSL выявлен рецидив SSL, успешно удалённый методом ГорПР с абляцией краёв.

Горячая петлевая резекция в среднем занимает немного больше времени по сравнению с холодной петлевой резекцией. В исследуемых группах было выявлено два осложнения в виде кровотечения, отсроченного (на вторые сутки) и интраоперационного. При контрольной колоноскопии выявлен 1 рецидив. В совокупности предварительные полученные данные позволяют рассматривать холодную петлевую резекцию, как метод, по меньшей мере не уступающий горячей резекции при удалении эпителиальных образований ободочной кишки среднего размера (10−15 мм) на широком основании.