В настоящее время благодаря современному оборудованию эндоскопическая диагностика позволяет в большей степени выявлять различные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и ранние формы рака. Важно отметить, что большинство доброкачественных эпителиальных новообразований ЖКТ небольшого размера могут быть удалены методом эндоскопической петлевой резекции. Однако в клинической практике встречаются и достаточно сложные новообразования, требующие более широкого арсенала оборудования и инструментов, продвинутых методов эндоскопической резекции и высокого мастерства операционной бригады.

При таких операциях особую роль играет подготовка рабочего места. Медицинской сестре необходимо ориентироваться в широком наборе расходного материала и оборудования, уметь пользоваться им, правильно подбирать инструменты к соответствующей модели эндоскопа, обладать умением грамотно расположить медицинское оборудование по отношению к операционной бригаде и т. д.

Описание принципов подготовки операционной и технических особенностей ассистирования при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции в толстой кишке.

Эндоскопические подслизистые диссекции (ЭПД) могут быть проведены как в операционной, так и в манипуляционном кабинете эндоскопического отделения. Следует отметить, что помещение должно быть просторным и умещать большое количество оборудования и персонала (Рисунок 1). 

Операционная оборудуется видеоэндоскопом, оснащенным дополнительным каналом для подачи жидкости; водоструйной помпой; инсуффлятором углекислого газа и современным электрохирургическим блоком. Для выполнения классического метода ЭПД необходимы инъекционные иглы и ножи различных типов, адаптированные для стенки толстой кишки, прозрачные колпачки, клипсы и гемостатические щипцы. Как правило, в Российской Федерации в качестве раствора для инъекции используется плазмозамещающий препарат (Гелофузин), который в отличие от физиологического раствора дольше задерживается в подслизистом слое стенки кишки. В 500 мл раствора Гелофузина добавляют 2−3 мл раствора Индигокармина до появления голубой окраски. В случаях с тяжелым фиброзом подслизистого слоя может применяться раствор Гиалуроновой кислоты. В целях лучшей визуализации подслизистого слоя при ЭПД применяют различные методики тракции, для которых используются клипсы, капроновая/зубная нить, резиновые кольца, петли, щипцы и специальные устройства по типу «EndoLifter» компании Olympus. Стоит также отметить, что для лечения перфораций толстой кишки необходимы клипсы различной ширины раскрытия, лигирующие петли и сложные клипирующие системы OVESCO. Поролоновые подложки, иглы и формалин используются для фиксации удаленного препарата после операции. В операционном столике всегда должна быть в наличии линейка для определения точных размером новообразования после его фиксации.

Операция ЭПД включает в себя следующие этапы: 1 — оценка поверхности новообразования с целью определения его границ, 2 — инъекция раствора в подслизистый слой, 3 — рассечение слизистой оболочки, 4 — монтаж тракционной системы (при необходимости), 5 — диссекция в подслизистом слое, 6 — фиксация препарата.

На этапе оценки новообразования перед резекцией врачу может потребоваться неразведенный раствор Индигокармина для проведения хромоскопии. Медицинской сестре необходимо набрать 2−3 мл раствора в шприц объемом 20 мл, причем оставшиеся 17−18 мм заполняются воздухом.

При инъекции раствора в подслизистый слой необходимо заранее заполнить канал иглы раствором, который будет использован. Важной особенностью при подслизистой инъекции является озвучивание объема (каждый 1 мл) вводимой в подслизистый слой жидкости. Также следует использовать шприцы объемом 10 мм, так как шприцы большего объема требуют больших усилий нажатия на поршень. 

При рассечении слизистой оболочки и дисекции в подслизистом слое эндоскопическим ножом необходимо избегать чрезмерного усилия при открытии и закрытии режущей части ножа во избежание его поломки. Эндоскопический нож доставляется через рабочий канал эндоскопа и извлекается из него исключительно в закрытом положении. В тех случаях, когда врач меняет инструменты, режущая часть ножа должна быть очищена от загрязнений. Если используется нож для диссекции с функцией подачи жидкости, то шприц должен постоянно находится в разъеме на рукоятке ножа. В противном случае канал эндоскопического ножа самостоятельно заполняется воздухом, который при инъекции проникает в подслизистый слой, ухудшая видимость операционного поля.

В некоторых случаях в ходе операции может потребоваться монтаж системы тракции (Рисунок 2). 

Предпочтительно использование зубной, а не капроновой нити для осуществления тракции лоскута слизистой оболочки при ЭПД. В отличие от капроновой нити зубная нить имеет форму ленты и легко скользит между браншами клипс. Однако следует избегать чрезмерного усилия при затягивании узла. Острая бранша клипсы может привести к повреждению нити и отрыву тракционной системы при ЭПД. 

После удаления новообразование извлекается и фиксируется иглами на полотне. При фиксации важно избегать сильного натяжения лоскута и загиба его краев. После фиксации препарат погружается в 10% буферный раствор формалина и транспортируется в отделение патоморфологии.

Таким образом, ЭПД в толстой кишке являются сложными операциями, требующими широкого арсенала современного оборудования, расходных материалов и грамотной подготовки всего персонала.