Колоректальный рак (КРР) является третьим по распространенности и вторым по смертности видом злокачественного новообразования в мире, с ежегодно растущей заболеваемостью, особенно в развивающихся странах с выраженной вестернизацией (1, 5). 

К факторам риска развития КРР относятся: отягощённая наследственность, вредные привычки, нарушения диеты, хронические воспалительные заболевания кишки. (3) Вторичной профилактикой КРР является скрининг лиц со средним риском заболевания. Наиболее часто используемые методы скрининга рака толстой кишки — анализ кала на скрытую кровь (FOBT), сигмо- или колоноскопия (4). Таким образом, основной задачей скрининговой эндоскопии является поиск и эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований. 

При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis-T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять (включая Отечественные рекомендации) хирургическое лечение путем трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической подслизистой диссекции. Особенность данной стадии опухолевого процесса — благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью. Показания к проведению органосохраняющего эндоскопического лечения:

• размеры новообразования <3 см
• поражение не более 30% окружности кишки
• подвижность образования
• умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома. (7).

На сегодняшний день развитие эндоскопических методов диагностики позволило выявлять опухоли на ранней стадии — когда они ограничены слизистой оболочкой или поверхностными отделами подслизистого слоя. Так возникла необходимость в эндоскопических методах лечения, которые могли бы обеспечить радикальность, сопоставимую с хирургической резекцией, при значительно меньшей травматизации. Основными конкурирующими методиками при поражениях прямой кишки и анального канала являются эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) и трансанальная эндоскопическая хирургия (TES), включающей трансанальную эндоскопическую микрохирургию (TEM) и трансанальную малоинвазивную хирургию (TAMIS) (5). Преимуществом ESD является высокая частота резекции en bloc, высокая эффективность при поражениях анального канала, отсутствие зависимости от «высоты» расположения новообразования, отсутствия потребности в дополнительном дорогостоящем оборудовании и обучении отдельного специалиста. Недостатком метода можно считать длительность кривой обучения и продолжительность выполнения вмешательств. TEM и TAMIS обладают более благоприятной кривой обучения по сравнению с традиционной ESD. Однако недостатками данных методов является отсутствие универсальности применения — оптимально — для верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки, высокий риск постпроцедурной аноректальной дисфункции и большая потребность в проведении общей анестезии. (5,6)

Выполнен ретроспективный анализ результатов ESD новообразований нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала в отделении диагностической и лечебной эндоскопии УКБ № 2 университета им. И. М. Сеченова, г. Москвы в период с января 2018 по январь 2026 года. Были собраны данные о возрасте, поле, локализации, размере новообразований, времени выполнения ESD, наличии фиброза подслизистого слоя, осложнениях, частоте резекции едином блоком и гистологическом исследовании. Все вмешательства проводились с седацией пропофолом. Лифтинг слизистой оболочки выполнялся раствором гелофузина с добавлением индигокармина, но в случаях диссекций в анальном канале первые инъекции в подслизистый слой дополнялись применением ропивакиона 1:2 в качестве анестезии. За выбранный период всего в нижних отделах ЖКТ выполнено 464 эндоскопических подслизистых диссекции. Критерии включения: локализация- нижнемпулярный отдел, анальный канал. Природа: аденоматозные новообразования, анальные интраэпителиальные неоплазии. Критерии исключения: крупные и гигантские LST, распространяющиеся до средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки. Метод вмешательства: ESD. Таким образом в исследуемую группу включено 39 случаев. Из них: у 30 пациентов новообразование было большей частью расположено в нижнеампулярном отделе прямой кишки, из которых у 17 с вовлечением/прилежанием к зубчатой линии, и у 9 пациентов — в анальном канале. Средний возраст пациента — 63 года (23−87 лет). Женщин было 28 (71,8%).

Медиана времени эндоскопического вмешательства составила 90 минут [ IQR 20−345]. Операции свыше 4 часов проводились при субциркулярном распространении по кишке или при сопровождении выраженным фиброзом подслизистого слоя. Средняя площадь диссекции в соответствии с итоговым размером лоскута в нижнеампулярном отделе прямой кишки — 26,7 см², медианная площадь — 11,5 см² (различие за счёт сверхкрупных лоскутов), так как в данной локализации чаще встречаются крупные стелющиеся опухоли (LST), в анальном канале- около 6,7 см², что связано с ограниченным пространством. При этом наибольший объём — 48 см², наименьший- 1 см². Закрытие дефекта слизистой гемостатическими клипсами применялось в 20 случаях. Максимальное число клипс (4 шт) в 26% случаев требовалось либо при очень больших площадях резекции (профилактика отсроченных кровотечений), либо при вынужденном переходе к межмышечной диссекции вследствие выраженного фиброза. Минимальное количество клипс (1 шт) в 26% случаев используется чаще для «страховочного» закрытия небольших дефектов. В 3 описанных случаях потребовалась частичная резекция мышечного слоя, что не повлекло осложнений. Все новообразования удалены единым блоком. Край резекции R0 констатирован в 100% случаев. В 2 случаях (субциркулярных поражений) при динамическом наблюдении выявлены рубцовые стриктуры просвета прямой кишки и анального канала.

Все пациенты наблюдались после выполнения ESD через 3, 6 и 12 месяцев. Лишь у одного пациента (3,2%) за период наблюдения развился гистологически подтвержденный рецидив- аденокарцинома G1 через 2 года после вмешательства (за время наблюдения самый тяжёлый случай выполнения диссекции за счёт выраженного фиброза, в послеоперационный период развилось стриктурное сужение просвета прямой кишки, что потребовало 2 курса дилатации).

Таким образом, в своем исследовании мы продемонстрировали успешный опыт удаления новообразований анального канала, а также новообразований, располагающихся в непосредственной близости к нему. Преимуществами данного метода удаления являются: безопасность, высокая эффективность и быстрая реабилитация пациентов в послеоперационном периоде. ESD в дистальной локализации требует более высокой подготовки специалиста, тем не менее частота осложнений и подтверждённых рецидивов крайне низка. ESD позволяет выполнять радикальное органосохраняющее лечение, без снижения уровня жизни пациента, по сравнению с конкурирующими техниками.