В настоящее время все активнее используется метод ESD и по-прежнему считается технически более сложным в толстой кишке, чем верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исключая образования двенадцатиперстной кишки. В толстой кишке помимо ранних карцином визуализируется доброкачественные аденомы, которых считается значительно больше, и они считаются предшественниками рака толстой кишки. Очень важно разделять данные типы эпителиальных новообразований, обращая внимание не только на поверхностный ямочный рисунок, но и на макроскопический тип, и другие признаки. Но, нужно не забывать, что встречаются новообразования со скрытой малигнизацией, которую мы не всегда можем увидеть на поверхности. Поэтому важно удалять новообразования единым блоком. Мы знаем, что, золотым стандартом в профилактике КРР является эндоскопическое удаление ЭН толстой кишки [1]. КРР остается одной из наиболее частых причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире, несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости и смертности, благодаря развитию методов скрининга и профилактических программ [2, 3]. В 2019 году Комитет по рекомендациям Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии (JGES) разработал 2 издание, в котором подробно описаны различия между EMR и ESD, предоперационной диагностикой и послеоперационном периоде. [4,5].

Целью работы представление и оценка полученных результатов лечения пациентов с доброкачественными и злокачественными эпителиальными новообразованиями толстой кишки.

Проанализированы клинические случаи 445 пациентов, которым в отделении диагностической и лечебной эндоскопии УКБ № 2 Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, в период с начала 2019 г. по январь 2026 г. была выполнено 454 ESD в толстой кишке. Решение о выборе метода удаления принималось в основном на мультидисципленарном онкологическом консилиуме, что так же соответствовало критериям Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии (JGES) 30.09.2019 г. по ESD/EMR [5]. Оценивались такие показатели как: частота удаления единым блоком, онкологическая радикальность резекции (глубина инвазии не более SM1; Lv-; Bd1<), гистологическая полнота резекций (R0), степень дифференцировки опухоли, наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, безрецидивный период на основании лучевых и эндоскопических методов исследования.

Удаленные эпителиальные новообразования имели размер от 8 до 160 мм. (рис 1, 2, 3.) Средний размер составил 46,5±29,3 мм (M±SD); 43,7−49,4 (95% ДИ). Среднее затраченное время на операцию, составило 128,1 ± 118,8 (M±SD); 116,4−139,9 (95% ДИ). Частота удаления единым блоком — 92,2% (419/454); гистологическая полнота резекции (R0) — 85,6% (389/454); онкологическая радикальность резекции — 72,3% (81/112). Таб. № 1; Таб. № 2.

У 31 (27,6%) пациентов из 112 с верифицированным ЗНО по решению онкоконсилиума ESD признана не радикальным лечением, из них в 16 (14,2%) случаях, ESD выполнена c положительным вертикальным краем (Rv1). А в остальных 15 (13,3%) оперативное лечение выполнено в связи наличием факторов риска возможного лимфогенного метастазирования. Дополнительно были выполнены радикальные хирургические резекционные вмешательства — согласно онкологическим принципам. В 9 (8,0%) случаях принято решение о тщательном динамическом контроле и о возможных рисках метастазирования и прогресса заболевания пациенты уведомлены, и по желанию оставлены под регулярный динамический контроль. В двух случаях после хирургического лечения определялись пораженные лимфоузлы, во всех остальных случаях в препарате после радикального хирургического вмешательства ни в одно из случаев не было найдено опухолевых клеток в ложе удаленной опухоли и лимфоузлах. Остальным пациентам предложено динамическое наблюдение в течение средней продолжительности 6, 12, 24 месяцев, в зависимости от результатов морфологического заключения. Отметим, что с 2019 года, только у одного пациента было отмечено прогрессирование заболевания вследствие отказа от оперативного лечения при низкодифференцированной карциномы. У всех остальных пациентов радикально излеченных, а так же оставленных под наблюдение, прогрессирование заболевания не было.

Нежелательные явления (осложнения): частота интраоперационных перфораций 11,4% (52), отсроченных перфораций 0,8%(3), отсроченного кровотечения 6 (1,3%) и тенденция к формированию рубцовых стриктуры составила 8 (1,7%) соответственно. Средний размер дефекта стенки (интраоперационной перфорации) составлял около 5,9±4,1 мм (M±SD) 4,7−7,0 (95% ДИ). В случае перфораций или повреждении мышечного слоя всегда выполнялась антибиотикопрофилактика от 3 до 5 суток.

В трех случаях — на основании клинических данных была констатирована отсроченная перфорация стенки кишки.

Доля прослеженных пациентов после эндоскопических вмешательств составила 46,9% (213). Среди всех этих случаев было зарегистрировано только 7 (1,9%) случаев местного рецидива аденомы. Рецидив отмечался только в тех случаях, где завершающим этапом использовали петлевой метод резекции. Таких случаев было 36 (10%) все он были в период освоения метода.

У пациентов с выполненной ESD <90% окружности, стриктур не развивалось. В восьми случаях, когда потребовалась баллонная дилатация послеоперационной формирующихся рубцовых стриктур в прямой и сигмовидной кишке, после удаления крупных субциркулярных или циркулярных новообразований. Во всех случаях стриктуры были не протяженными < 10 мм. Курс баллонной дилатации составил от 2 до 7 сеансов с интервалом в 1−2-3 недели.

В раннем послеоперационном периоде зарегистрирован один случай летальности. Так же стоить отметить, это был первый случай летальности после выполнения ESD в восходящей кишке, спустя после операции через 3 часа, родственники от вскрытия отказались, на представленном случае комиссией по изучению летальных исходов, смерть наступила вследствие ТЭЛА.

Применяя, метод ESD мы позволяем снизить хирургическую активность, тем самым позволяя пациентам, сохранить целостность толстой кишки, особенно у соматически отягощенных пациентов, сводя к минимуму функциональные нарушения. Онкологические консилиумы с привлечением профильных специалистов позволяют более сбалансированно и объективно подходить к выбору тактики лечения.