На сегодняшний день хирургические методы лечения эпителиальных новообразований двенадцатиперстной кишки (ДПК) сопряжены с достаточно высокими рисками осложнений. Так, например, при панкреатодуоденальной резекции показатели заболеваемости и смертности составляют 30−40% и 1%-4%, соответственно [3]. Эндоскопическая резекция новообразований ДПК является альтернативой традиционной хирургии, позволяя сохранить орган и обеспечить высокое качество жизни пациента. Выделяют два основных эндоскопических метода резекции новообразований ДПК: эндоскопическая петлевая резекция и эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД), при этом оба метода имеют различные модификации.

Как известно, метод ЭПД позволяет удалять крупные (> 20 мм) эпителиальные новообразования единым блоком при низком риске рецидива. Тем не менее, ЭПД в ДПК - довольно сложная задача с высокими рисками осложнений. Риски осложнений обусловлены следующими особенностями ДПК: гистологическое строение стенки (тонкий мышечный слой, наличие бруннеровых желез), забрюшинное расположение в непосредственной близости с поджелудочной железой, воздействие на пострезекционный дефект желчи и сока поджелудочной железы, а также плохая маневренность эндоскопа. 

В современных руководствах не сформулированы четкие показания для ЭПД в ДПК [1] [5] [4]. В рекомендациях ESGE указано, что, учитывая высокие риски осложнений, ЭПД показана при подозрении на рак с ограниченной подслизистой инвазией или при отсутствии лифтинга вследствие выраженного фиброза подслизистого слоя [5].

Несколько центров, с учётом накопленного опыта и разработанных методов профилактического закрытия дефектов, сообщили о достойных результатах операции ЭПД в ДПК (En block - 98,3-100%, R0 - 85,1%). При этом отсроченные кровотечения и перфорации описаны в 14,3-16,0% и 2,0% случаев соответственно [6] [2]. В своей работе Yahagi, N. и соавт. отмечают, что закрытие дефектов слизистой оболочки позволило значимо снизить риски осложнений [6]. Важно отметить, что ЭПД в ДПК должна быть выполнена исключительно в экспертном центре, специалистом с большим опытом подобных операций. 

Оценить эффективность и безопасность метода эндоскопической подслизистой диссекции при новообразованиях двенадцатиперстной кишки.

Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с поверхностными эпителиальными новообразованиями ДПК методом ЭПД, проведенного в двух центрах в период с 2019 по 2025 год.

Показания для ЭПД в ДПК: неампулярные аденомы размером >2 см; ампулярные аденомы, которые невозможно удалить единым блоком эндоскопической петлей; эндоскопические и морфологические признаки наличия тяжелой дисплазии эпителия; рецидивы после предшествующих эндоскопических петлевых резекций.

Пациентам, получающим антитромботическую терапию, проводилась отмена или коррекция приема препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями по периоперационному ведению взрослых пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Вечером, накануне операции, больные прекращали прием пищи. После операции больным разрешалось питье (прозрачные жидкости). На следующие сутки после операции разрешался прием жидкой пищи. Учитывая предположительную большую длительность ЭПД в ДПК, всем пациентам в день операции проводилось эластичное бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде пациентам назначалось внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) (80 мг) с последующей непрерывной инфузией в дозировке 8 мг/час в течение минимум 72 часов. После 3 суток инфузии ИПП больных переводили на пероральные формы ИПП.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом в положении больного на левом боку. Использовали два типа эндоскопов (Япония): Olympus GIF-H190 и Olympus GIF-HQ190, снабженных дополнительным каналом для подачи воды. На дистальный конец эндоскопа монтировался прозрачный колпачок Olympus D201−10 704 (Япония). Во всех случаях инсуффлировали углекислый газ с помощью устройства Olympus UCR с целью снижения рисков осложнений. Подслизистую инъекцию производили эндоскопической иглой Click-lock компании MTW (Германия) с длиной иглы 5 мм. Разметку, разрез слизистой оболочки и подслизистую диссекцию выполняли ножами компании Finemedix (FM-EK0003) I-тип и Olympus DualKnife (KD-655Q). Для закрытия дефектов слизистой оболочки, мышечного слоя и монтажа тракционной системы применялись клип-аппликаторы эндоскопические E-Clip Endo Stars (Россия) и зубная нить. Все интраоперационные кровотечения купировались гемостатическими щипцами компании Olympus FD-410LR. В ходе операции в случаях неудобной локализации новообразования или фиброза подслизистого слоя применяли дополнительные методики тракции. В некоторых случаях производили подводную диссекцию, заполнив просвет кишки физиологическим раствором. Все дефекты слизистой оболочки были сведены эндоскопическими клипсами с целью снижения рисков осложнений. Удаленные новообразования фиксировались иглами на пенопластовом полотне и погружались в забуференный раствор 10% формалина.

В период с 2019 по 2025 год проведено 15 ЭПД при поверхностных эпителиальных новообразованиях двенадцатиперстной кишки. Соотношение мужчин и женщин составило 6:9. Средний возраст пациентов — 66 (47−79) лет. Средний размер новообразований — 29,2 (20−60) мм. В соответствии с Парижской классификацией преобладали плоско-приподнятые новообразования (IIа) — 8/15 (53,33%) случаев. Выступающие (Is) и плоско-приподнятые новообразования с углублением (IIa+IIc) зафиксированы в 4/15 (26,67%) и 3/15 (20%) случаях соответственно. Локализация новообразований: D1 — 3/15 (20%), D2 (проксимальнее БДС) — 4/15 (26,67%), D2 (дистальнее БДС) — 3/15 (20%) (Рисунок 1), D2 (с вовлечением БДС) — 3/15 (20%), D3 — 2/15 (13,33%) случая.

Классическая ЭПД проведена в 5/15 (33,33%) случаях. Тракция клипсой и нитью и одной клипсой при ЭПД применена в 6/15 (40%) и в 4/15 (26,67%) случаях соответственно. Среднее время операции — 112 мин (20−560). Для закрытия пострезекционных дефектов в 11/15 (73,33%) случаях использовались клипсы, в 4/15 (26,67%) случаях применена методика закрытия дефекта с использованием клипс и зубной нити. В 9/15 (60%) случаях при ЭПД фиброз подслизистого слоя отсутствовал (F0). Тем не менее, тяжелая (F2) и легкая (F1) степени фиброза подслизистого слоя отмечены в 1/15 (6,67%) случае и 5/15 (33,33%) случаях соответственно. Резекция единым блоком и R0 резекция достигнуты в 15/15 (100%) случаях. Средний койко-день составил 11,9 (3−102) дней.

Интраоперационные перфорации возникли в 3/15 (20%) случаях, и все закрыты эндоскопическими клипсами. Послеоперационные кровотечения возникли в 1/15 (6,67%) случае. Острый отечный панкреатит отмечен у 2/15 (13,33%) пациентов. У пациентки 49 лет с новообразованием ДПК и распространением на БДС в первые сутки после ЭПД уровень амилазы крови составил 4000 Ед/л. С целью лечения острого постманипуляционного панкреатита проведено стентирование главного панкреатического протока. На вторые сутки была отмечена нормализация уровня амилазы крови, однако на третьи сутки возникло желчеистечение на уровне конфлюэнса долевых желчных протоков. Пациентка перенесла большое количество эндоскопических вмешательств с последующей хирургической операцией в объеме бигепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Летальных исходов не было. Рецидивы при контрольных осмотрах не обнаружены.

При морфологическом исследовании неампулярная аденома кишечного типа диагностирована в 13/15 случаях, при этом в 5/13 — выявлены фокусы тяжелой дисплазии. В 2/15 случаях выявлена ампулярная аденома и ампулярная аденокарцинома (рТ1а R0). 

Метод ЭПД при эпителиальных новообразованиях двенадцатиперстной кишки демонстрирует высокие показатели полной резекции и низкие риски рецидива. Тем не менее ЭПД в ДПК — крайне сложная операция, которая сопряжена с высокими рисками осложнений и требует экспертного уровня квалификации врача-эндоскописта.