Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (АКПЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей поджелудочной железы, развивающаяся из клеток, выстилающих её протоки. Около 60−70% АКПЖ возникают в головке поджелудочной железы, а остальные обнаруживаются в теле (15%) и хвосте (15%). В качестве диагностики АКПЖ используется оценка опухолеассоциированных антигенов СА 19−9, СА 242, СА 125, СА 72−4, α-фетопротеина, опухолевой пируваткиназы типа М2 и СА 50. Золотым стандартом инструментальной диагностики является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Лечение протоковой АКПЖ является нерешенной проблемой до настоящего времени с неблагоприятным прогнозом в связи с высокой частотой метастатического распространения, что в большинстве случаев приводит к низкой резектабельности опухоли (около l5%). Метастатическое поражение обычно возникает в печени (до 80% случаев), брюшине (40−50%), легких (около 40%) и регионарных лимфатических узлах. Метастазирование из поджелудочной железы в толстую кишку встречается редко, в литературе описано лишь несколько случаев [1]. Мы представляем клинический случай пациента с аденокарциномой панкреато-билиарного типа в прямой кишке, которое было подтверждено, как метастатический рак.

Пациент С. 60 лет, считает себя больным с января 2025 г., когда был диагностирован рак поджелудочной железы, канцероматоз брюшины. Далее проведено 11 курсов химиотерапии в режиме FOLFIRINOX. В настоящий момент пациент предъявляет жалобы на нарушение стула и боли внизу живота. По результатам колоноскопии, выявлено сужение просвета прямой кишки, верификации не получено. Пациент направлен в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина для определения тактики лечения. Проведено комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследования. По данным МСКТ органов брюшной полости в хвосте поджелудочной железы опреляется гиповаскулярная опухоль, без четких границ 5×4.2 см, инфильтрирующая селезеночную артерию и вену, заднюю стенку желудка, паренхиму верхнего полюса единственной левой почки, левый надпочечник. По результатам колоноскопии: в верхнеампулярном отделе прямой кишки определяется циркулярная подслизистая инфильтрация, которая суживает просвет кишки на ½, протяженностью не менее 5 см. Далее провести колоноскоп стандартного диаметра технически невозможно. Выполнена ступенчатая биопсия. Заключение: эндоскопическая картина образования верхнееампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного перехода. Рисунок 1.

По результатам морфологического исследования в полученном материале фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с ростом опухоли, представленной сливающимися железистоподобными структурами из атипичных кубических клеток с эозинофильной цитоплазмой и гиперхромными полиморфными ядрами, с многочисленными фокусами внеклеточного слизеобразования. Проведено иммуногистохимическое исследование: в клетках опухоли отмечается диффузная цитоплазматическая экспрессия СК7, диффузная ядерная экспрессия PDX1, слабая фокальная экспрессия СК20 и отсутствие экспрессии SATB2 при положительных внутренних контролях — морфологическая картина и полученный иммунофенотип соответствуют аденокарциноме панкреато-билиарного типа, принимая во внимание данные анамнеза, метастазу аденокарциномы поджелудочной железы.

Метастазы АКПЖ в прямую кишку являются крайне редким явлением. При отсутствии жалоб пациента, метастазы в прямой кишке при первичном раке поджелудочной железы могут быть упущены. Изменения, выявленные нами при колоноскопии не были типичными для первичной аденокарциномы прямой кишки. Метастазы в толстую кишку из других органов обычно имеют склеротическую морфологию и опухоль инфильтрирует стенку толстой кишки подобно желудочному типу «Linitis plastica». Атипичный вид этих поражений предполагает, что распространение могло быть внешним путем — из брюшины в серозную оболочку и внутрь или через лимфатические сосуды, а не гематогенным путем. Несмотря на редкость данного явления, на примере нашего клинического случая, мы хотели показать важность дифференциальной диагностики у пациентов с АКПЖ и жалобами на нарушение стула.