Проблема локальных рецидивов новообразований толстой кишки после эндоскопического, хирургического или лучевого лечения остается одной из самых сложных в колоректальной онкологии. По данным крупных серий и обзоров, локальный рецидив после фрагментарных (piecemeal) EMR крупных колоректальных аденом и ЛСТ отмечается приблизительно у 10−20% пациентов [1], в ряде работ достигая ≈30% при резекции ЛСТ ≥20 мм [2]. При этом в мета-анализе, включавшем только ЛСТ, при EMR частота рецидива составила 12,6% [3]. Для пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение и получавших лучевую терапию, риск развития локорегионарного рецидива, составляет 4%-11,5%, при этом наиболее сложной для повторного вмешательства формой является перитонеальная диссеминация и поражение зоны анастомоза [4].

Наличие выраженного подслизистого фиброза, рубцовой деформации, шовного материала или постлучевых изменений тканей делает стандартную петлевую резекцию неэффективной, а повторную хирургию — крайне травматичной и рискованной.

Несмотря на очевидные преимущества, доказательная база по применению ESD при рецидивах после хирургии и облучения ограничена, а факторы технического успеха и риски осложнений изучены недостаточно.

Целью данной работы является анализ эффективности и безопасности ESD как метода выбора при лечении различных типов рецидивных колоректальных неоплазий.

С октября 2018 года по январь 2026 г в отделении диагностической и лечебной эндоскопии УКБ № 2, ПМГМУ им. И. М. Сеченова, было прооперировано 25 пациентов с рецидивными новообразованиями толстой кишки. Средний возраст пациентов составил 66,1 года (38 — 84 лет).

Критериями включения в исследование послужили: 1) наличие рецидивных аденоматозных новообразований толстой кишки у пациентов подвергшихся: эндоскопической резекции крупных латерально распространяющихся новообразований (исключая зубчатые) 64% (16/25), хирургическому вмешательству по поводу обширных аденом/малигнизированных аденом/рака — 28% (7/25) и лучевой терапии по поводу рака прямой кишки — 8% (2/25); 2) морфологическое подтверждение рецидива/продолженного роста при колоноскопии, 3) согласие пациента на вмешательство 4) последующее выполнение эндоскопического вмешательства в объеме ESD.

Всем пациентам выполнялась стандартная подготовка кишечника. Осмотр выполнялся аппаратами экспертного класса с функцией увеличения и узкоспектрального режима (NBI/iSCAN). Оценка типа рецидива проводилась по классификациям Kudo, NICE, JNET. Степень подслизистого фиброза оценивалась интраоперационно по классификации Kobayashi: F0 — отсутствие фиброза (белая «подушка» при инъекции); F1 — мягкий фиброз (голубоватая прозрачная ткань); F2: тяжелый фиброз (белая плотная ткань, отсутствие «подушки»). Все пациенты проходили объем повторного дообследования, включивший лучевые методы обследования стенок толстой кишки и органов брюшной полости, грудной клетки, необходимый перечень обследования показателей крови, консультацию профильных специалистов — включая терапевта, анестезиолога. После дообследования пациент докладывался на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.

Всем пациентам было выполнена эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое по поводу рецидивных новообразований. Новообразования удалены единым блоком в 100% случаев. Средний диаметр удаленного лоскута ткани составил 33 мм.

Наиболее часто неоплазии были локализованы в прямой кишке 80% (20/25), меньшая доля пришлась на сигмовидную 12% (3/25) и слепую кишку 8% (2/25). Хирургическая чистота края резекции (R0) составила 96% (24/25). Лишь у 1 пациента из подгруппы рецидива после хирургических вмешательств не удалось достичь радикального удаления новообразования из-за выраженного фиброза (F2) и технически сложной диссекции в зоне межкишечного анастомоза, что следующим этапом потребовало повторной резекции кишки. Прогрессирования за период наблюдения не выявлено. Так же не было отмечено значимых интра- и послеоперационных нежелательных явлений или осложнений.

По гистологическому строению среди всех групп пациентов преобладали тубулярные 44% (11/25) и тубуло-ворсинчатые аденомы 28% (7/25) с дисплазией разной степени. В 1(4%) случае верифицирована традиционная зубчатая аденома. Так же 1 случай был представлен редкой папиллярной гидраденомой с очагами карциномы in situ (4%). В 2х наблюдениях гистологически подтверждена аденокарцинома 8% (2/25), выявленная при первичном вмешательстве.

Тяжелый подслизистый фиброз (F2) наблюдался у 60% пациентов (15/25). Среди них в группе пациентов после лучевой терапии и после хирургического лечения грубый фиброз отмечался в 100% случаев, что следует учитывать на этапе планирования эндоскопического вмешательства. Среди пациентов после нерадикального эндоскопического лечения степень выраженности фиброза распределилась следующим образом: F1 — 56, 25% (9/16); F2 — 43,75% (7/16).

Данный ретроспективный анализ показывает нам, что ESD является эффективным методом лечения неинвазивных рецидивных/резидуальных новообразований толстой кишки с минимальным количеством осложнений. Особую техническую сложность представляют случаи лечения пациентов после лучевой терапии и сегментарной резекции кишки в зонах сформированных межкишечных анастомозов. Однако и здесь эндоскопическая резекция с диссекцией в подслизистом слое может демонстрировать высокую эффективность, при тщательном отборе пациентов, что согласуется с данными литературы [5].

В контексте современных онкологических принципов эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) выступает как метод «спасения» и имеет высокий потенциал в достижении радикальной R0-резекции единым блоком даже в условиях «скомпрометированного» подслизистого слоя.