На современном этапе развития гепато-билиарной хирургии эндоскопические транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза (ХЛ), осложняющего течение желчнокаменной болезни, занимают ведущее место в структуре лечебных подходов, что обусловлено сочетанием малоинвазивности, высоких показателей клинической эффективности и относительно низкой частоты послеоперационных осложнений. Согласно данным мировой литературы, применение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей литоэкстракцией обеспечивает полную санацию желчных протоков в стандартных случаях в 90−98% наблюдений [1], а частота осложнений при выполнении транспапиллярных вмешательств составляет 10−12% наблюдений. В структуре осложнений ведущую роль занимают острый постманипуляционный панкреатит (3−10%), послеоперационные кровотечения (0,3−9,6%), перфорация (0,1−0,6%)в [2]. Достаточно редким, но требующим срочного разрешения осложнением эндобилиарных литоэкстракций, является вклинение корзин Дормиа с захваченным конкрементом или поломка экстракционных и литотриптерных корзин при попытках низведения или фрагментации холедохолитов. По данным литературы частота развития указанных осложнений варьируется в диапазоне от 0,8 до 6% [3,4]. Вместе с тем, в связи с малым числом опубликованных исследований, отдельные сведения о частоте вклинения и поломки корзин в настоящее время отсутствуют. По этой же причине до настоящего времени не сформировано единое мнение относительно оптимальной тактики ведения пациентов при развитии данных осложнений. 

Впервые в России в рамках мультицентрового исследования выявить частоту, причины возникновения интраоперационного вклинения/поломки экстракционных и литотриптерных корзин при выполнении транспапиллярных вмешательств, а также оценить возможности применения малоинвазивных методов коррекции данных осложнений.

Выполнен ретроспективный анализ результатов малоинвазивного лечения пациентов, с интраоперационным вклинением и поломкой экстракционных и литотриптерных корзин, проходивших лечение в клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе «ГКБ № 31 имени академика Г. М. Савельевой» г. Москвы, КГБУЗ «ГКБ» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого г. Хабаровска, «Центральной клинической больницы с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москвы за период 2015—2025 годы.

В исследование были включены 14 больных, у которых в ходе выполнения эндоскопической литоэкстракции в 8 случаях было зафиксировано интраоперационное вклинение экстракционных корзин, а в 6 наблюдениях при попытке извлечения конкрементов либо выполнении механической литотрипсии произошла поломка инструментов. По данным проведенного мультицентрового исследования частота указанных осложнений составила 0,14% и 0,10% соответственно от общего числа транспапиллярно выполненных эндоскопических литоэкстракций (n=5918).

В исследуемой группе было 8 женщин и 6 мужчин, средний возраст составил 63,7 ± 16,8 года, варьируясь в пределах 27-85 лет. Вклинения экстракционных корзин возникало при средних размерах конкрементов 19,6 ± 9,9 мм, тогда как поломка при 22,8 ± 11,6 мм. Количество билиарных камней в указанных группах варьировалось от 1 до 3 (в среднем 1,5 ± 0,8) и от 1 до 10 (в среднем 4,3 ± 4,0) соответственно.

Вклинение экстракционных корзин при попытке литоэкстракции преимущественно происходило на уровне терминального отдела холедоха (ТОХ) (n=5; 62,5%), реже конкременты локализовались в с/3 общего желчного протока (ОЖП) (25%) и в области пузырного протока (12,5%) на фоне интраоперационно диагностированного синдрома Мириззи. В свою очередь, поломка инструментов у 33,3% (n=2) пациентов отмечалась при локализации камней в области пузырного протока при синдроме Мириззи, тогда как остальные случаи были связаны с расположением конкрементов в проксимальных отделах билиарного тракта (n=1), а также внутрипечёночным (n=1), холедохиальным (n=1) и тотальным обструктивным поражении при множественном ХЛ (n=1).

Во всех наблюдениях предварительно была выполнена ЭПСТ: в ходе данного транспапиллярного вмешательства (n=6), либо ранее (n=8). Средний объем папиллотомии в группах вклинения и поломки инструментов составил 8,5±0,9 мм и 9,2±3,6 мм, при этом диаметр раскрытия устья холедоха был равен 5,5 ± 1,6 мм и 4,8 ± 0,8 мм соответственно. Дополнительно у 11 пациентов (78,6%) перед выполнением литоэкстракции была произведена баллонная дилатация (БД) зоны ЭПСТ, что обеспечивало увеличение диаметра устья холедоха в указанных группах до 8,5 ± 1,9 мм и 9,3 ± 2,7 мм соответственно. 

Все транспапиллярные вмешательства выполнялись под рентгенологическим контролем. Вклинения у 6 пациентов возникали при захвате и попытке низведения конкрементов корзиной Дормиа в ходе ревизии желчных протоков. Еще у 2 больных фрагментация билиарных камней первоначально была выполнена с применением методов внутрипротоковой контактной литотрипсии (КЛТ) под визуальным контролем холангиоскопии, а вклинение корзин Дормиа происходило на этапе извлечения крупных фрагментов конкрементов.

Поломка инструментов в половине случаев (n=3) была связана с выходом из строя механического литотриптера; по одному случаю приходилось на повреждение экстракционной корзины Дормиа и корзины, адаптированной под канал холангиоскопа (SpyВasket), а в одном наблюдении отмечалось сочетание обрыва Дормиа с последующей неисправностью SpyВasket при извлечении фрагментов конкрементов. Наиболее частым вариантом неисправности являлся обрыв тягового троса корзин (n=3), при этом в двух эпизодах повреждение локализовалось в зоне его крепления к рукоятке, а в одном — в проксимальном отделе, в области соединения с проволоками корзины. В одном наблюдении неисправность была выявлена на уровне струн экстракционной корзины. Еще в одном случае имело место сочетание обрыва литотриптера: первоначально на уровне дистальной части троса с последующим повреждением проволок корзины в ходе выполнения экстренной механической литотрипсии (ЭМЛТ). У одного пациента в процессе этапной эндоскопической санации желчных протоков последовательно отмечались поломка струн корзины Дормиа во время первого сеанса и обрыв проксимальной части троса корзины SpyВasket при следующем вмешательстве.

Во всех наблюдениях (n=8) коррекция возникшего осложнения при вклинении была успешно выполнена с использованием эндоскопических методик: у 7 (87,5%) пациентов для фрагментации вклиненных конкрементов применена экстракорпоральная механическая литотрипсия (ЭМЛТ), в одном наблюдении (12,5%) — КЛТ под контролем холангиоскопии.

Рис. 1. Фрагментация фиксированного конкремента с использованием электрогидравлического литотриптера и извлечение поврежденной корзины SpyВasket под контролем холангиоскопии.

При обрыве проволок корзины механического литотриптера успешно была применена ЭМЛТ, сопровождающаяся разрушением билиарного камня и удалением поврежденного инструмента. В клинической ситуации с неисправностью литотриптера на двух уровнях: первоначально был отмечен обрыв троса в области рукоятки, в связи с чем выполнена ЭМЛТ, в ходе которой произошло повреждение струн корзины. Возникшее осложнение было устранено посредством выполнения дополнительной крупнобаллонной дилатации с последующим высвобождением инструмента и литоэкстракцией. Однако, вследствие развившегося кровотечения из области устья ОЖП, вмешательство было завершено установкой саморасширяющегося стента. 

При первичном вклинении и обрыве проволок экстракционной корзины в ходе этапного вмешательства ее высвобождение было достигнуто посредством ЭМЛТ. При последующей поломке корзины SpyВasket во время ревизии желчных протоков при повторном сеансе, под визуальным контролем холангиоскопии была выполнена КЛТ и установка назобилиарного дренажа для осуществления полной санации билиарного дерева.

Интраоперационное вклинение и поломка корзин при выполнении транспапиллярных вмешательств относятся к редким осложнениям эндоскопической литоэкстракции с частотой 0,14% и 0,10% соответсвенно по результатам проведенного нами исследования.

ЭМЛТ может быть рекомендована в качестве метода первого выбора при коррекции интраоперационного вклинения экстракционных корзин и поломке экстракционных и литотриптерных корзин на уровне тягового троса в зоне рукоятки, обеспечивая технический успех в 87,5% случаев. В случае неэффективности ЭМЛТ высвобождение корзины с фиксированным конкрементом и его фрагментация, а также извлечение инструмента при его обрыве на уровне проксимального отдела, могут быть проведены с использованием внутрипротоковой КЛТ под визуальным контролем пероральной холангиоскопии.

Одновременная неисправность эндоскопических инструментов на нескольких уровнях требует либо дополнительного расширения устья холедоха посредством крупнобаллонной дилатации, либо применения внутрипротоковых методов контакной литотрипсии, либо выполнения экстренных лапаротомных хирургических вмешательств с удалением неисправного инструмента и билиарного конкремента.