В последние годы эндосонография (ЭУС) все чаще применяется в лечении заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). Развитие интервенционных (ИЭУС)-технологий последнего времени позволило выйти за рамки дренирования исключительно постнекротических жидкостных скоплений. Представленный в литературе опыт зарубежных, а в последнее время — и отечественных коллег, свидетельствует об успешном применении данной технологии в лечении синдрома механической желтухи. (ASGE Standards of Practice Committee, Pawa S, Marya NB, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2024;100(6):967−979. doi:10.1016/j.gie.2024.03.027.; van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2):185−205. doi:10.1055/a-1717−1391; Будзинский С. А., Шаповальянц С. Г., Федоров Е. Д. и др. Первый опыт формирования билиодигестивного анастомоза под контролем эндо-УЗИ. Анналы хирургической гепатологии 2013; 1: стр. 117).

В условиях, когда традиционные методы эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) не всегда оказываются эффективны и выполнимы в силу технических сложностей или анатомических особенностей, а чрескожные (ЧКЧП) обладают рядом ограничений и очевидными недостатками, влияющими на качество жизни пациентов, поиск новых альтернативных инструментов билиарной декомпрессии, оценка их лечебного потенциала и применимости при различных патологических состояниях приобретает особую значимость и актуальность.

Несмотря на относительно недавнее появление, ИЭУС-вмешательства в лечении билиарной обструкции (EUS-BD) приобрели множество разнообразных модификаций и их комбинаций. В то же время, многообразие их вариаций в сочетании с относительно небольшим опытом применения на уровне отдельных специалистов и центров диктует необходимость систематизации данных для оценки применимости методики в целом, а также оптимизации выбора конкретного типа EUS-BD для достижения высоких показателей клинической эффективности и снижения частоты возникновения нежелательных явлений.

Оценить применимость и определить роль ЭУС-билиарного дренирования в тактике лечения синдрома билиарной обструкции, а также выявить ключевые характеристики и особенности различных модификаций EUS-BD, позволяющих оптимизировать их выбор для наиболее эффективного и безопасного клинического применения.

В ходе исследования были проанализированы клинические руководства ведущих зарубежных обществ гастроинтесинальной эндоскопии по лечебной эндосонографии ASGE и ESGE, а так же собственный клинический опыт.
В период с 2018 по январь 2026 года в клинике ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ» было выполнено 18 EUS-BD различного типа у пациентов с билиарной обструкцией.
Половозрастной состав пациентов был представлен следующим образом: 10 (56%) женщин, 8 (44%) - мужчин. Средний возраст составил 61,6 лет.

Основным показанием к применению EUS-BD явилась желчная обструкция злокачественного генеза с клиническими проявлениями механической желтухи или холангита при наличии ограничений к выполнению ЭТПВ, в одном случае — острый обтурационный холецистит на фоне опухолевого поражения желчного пузыря в сочетании с коагулопатией, не позволявшей провести перкутанное дренирование.

Основными факторами, ограничившими применение транспапиллярного и/или чрескожного дренирования явились:
— сложная повторная канюляция желчевыводящих протоков — 9(50%) случаев.
— декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны (ПДЗ) — 5(27,7%) случаев.
— оперативно-измененная анатомия — 3 (16,7%) случая
— некоррегируемая медикаментозная коагулопатия, ограничившая применение папиллосфинктеротомии и ЧКЧП-методов — 1 (5,6%) случай.
В корреляции с данными рекомендаций зарубежных коллег, нами был разработан собственный алгоритм выбора метода билиарной декомпрессии (рис. 1).

Структура выполненных EUS-BD вмешательств предстала следующим образом:
— 10 (55,6%) случаев — холедоходуоденостомия (EUS-CDS).
— 4 (22%) случая — гепатикогастро-; гепатикоэзофаго-; гепатикоеюностомия (EUS-HGS; EUS-HES; EUS-HJS).
— 1(5,6%) случай — комбинированное одномоментное антеградное транспапиллярное стентирование через ЭУС-гепатикогастроанастомоз (EUS-AGS+HGS)
— 1(5,6%) случай — ЭУС-Rg-ассистированное «рандеву» (EUS-RV)
— 1(5,6%) случай — холецистодуоденостомия (EUS-GBD)
— 1(5,6%) случай — ЭТПВ после наложения ЭУС-гастроэнтероанастомоза (EUS-EDGE)

По результатам выполненных оперативных пособий во всех случаях был достигнут технический (критерием оценки служило успешное выполнение вмешательства), и клинический (критерий оценки — лабораторные, инструментальные и клинические признаки регресса явлений механической желтухи и холангита) эффект.

У 12 из 18 пациентов (66,7%), подвергшихся EUS-BD, послеоперационный период протекал без клинических значимых нежелательных явлений.
Общая структура осложнений и нежелательных явлений представлена следующим образом:
— 5(27,7%) — затек контрастного препарата/следовое желчеистечение, выявленные при контрольных исследованиях. В большинстве случаев данные находки не сопровождались клинической манифестацией.
— 5(27,7%) случаев — миграция стентов (частичные и полные).
— 1(5,6%) случай — острый холангит.
— 1(5,6%) — пневмоперитонеум.
— 1(5,6%) — острый холецистит.
Определяющими факторами (табл. 1) при выборе метода EUS-BD являлись характеристики первичной билиарной обструкции (генез, распространение, уровень блока, вовлечение дополнительных анатомических структур); причины, ограничивающие применение ЭТПВ; технические условия; в некоторых случаях — инструментальная база.

Результаты применения всех типов EUS-BD вмешательств в нашей практике продемонстрировала высокую эффективность, что позволяет рассматривать их в качестве достойной альтернативы традиционным методам транспапиллярного и чрескожного желчного дренирования.

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что применение EUS-BD было обусловлено ограничением к применению ЭТПВ и ЧКЧП способов декомпрессии, что само по себе позволяет высказать предположение о его более высокой эффективности.

В то же время, относительно небольшой опыт, период наблюдения и значимый текущий показатель нежелательных явлений указывает на необходимость дальнейшего изучения и более глубокого анализа клинической значимости и применимости предложенных методик. В том числе – с точки зрения кривой обучения и накопления опыта. Так, в нашей практике, ожидаемо, наиболее значимые осложнения возникали именно на этапе освоения и внедрения методики.

Так же перспективными направлениями приложения ЭУС-интервенций на билиарном тракте представляется применение методики при доброкачественной (рубцовой, желчнокаменной) природе, проксимальных блоках, а также в качестве временного дренирования перед радикальным вмешательством.

На основании собственного и анализа зарубежного опыта, нами был разработан алгоритм выбора метода билиарной декомпрессии, в котором EUS-BD методики рассматриваются в качестве основной альтернативы эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, в случае невозможности выполнения или неэффективности последних. Помимо этого, выделен ряд ключевых характеристик, позволяющих объективизировать и оптимизировать выбор конкретной модификации ЭУС-билиарного дренирования.
Предложенный нами алгоритм принципиально отличается от предлагаемых в отечественных источниках, где методом второй линии рассматривается чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков.