В последние годы эндоскопическая внутрипротоковая радиочастотная абляция (РЧА) все более широко используется в качестве малоинвазивного метода локального термического воздействия на патологически измененные ткани желчных и панкреатических протоков. В частности, применение РЧА позволяет избежать хирургического лечения, ассоциированного с более высоким риском развития осложнений, у пациентов с внутрипротоковым ростом аденом большого сосочка (БС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1]. При этом, рекомендуемые в литературе параметры РЧА, существенно неоднородны с точки зрения длительности воздействия и мощности электрического тока [2]. Частота развития нежелательных явлений после проведения РЧА при аденомах БС ДПК достигает 30−40% [3, 4]. Описаны такие осложнения, как формирование стриктуры терминального отдела холедоха (ТОХ), острый постманипуляционный панкреатит, кровотечение из области выполненной РЧА и ретродуоденальный абсцесс. Наиболее частым осложнением, вплоть до 16% от всех вмешательств, служит формирование сужений в зоне проведенной РЧА [2]. Однако, способы профилактики нежелательных явлений, асоциированных с РЧА и методы их коррекции прецизионно не изучались и мало обсуждаются в литературе. В данной работе мы представляем опыт выполнения РЧА при внутрипротоковом распространении аденом БС ДПК, с достаточно высоким процентом осложнений и описываем способы их коррекции.

В нашей клинике в период с мая 2023 г. по декабрь 2025 г. было выполнено 2348 эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств (ЭРТВ), среди них 21 папиллэктомия и 13 операций эндоскопического удаления рецидивных аденом БС ДПК (1,4% от всех ЭРВТ) у 26 пациентов, при этом в 10/26 (38,5%) случаях выявлено распространение аденоматозных тканей на ТОХ и у 1/26 (3,8%) больного на обе протоковые системы, включая проксимальную часть главного панкреатического протока (ГПП). Ещё в 1 наблюдении папиллэктомия выполнялась в другом лечебном учреждении, где был выявлен внутрипротоковый аденоматозный рост и пациент был направлен в нашу клинику с целью проведения РЧА. Во всех случаях распространения на терминальные отделы протоковых систем выполнена РЧА аденоматозных тканей, таким образом всего проведено 18 вмешательств (0,8% от всех ЭРВТ) у 12 больных. В группу вошли 7/12 (58,3%) женщин и 5/12 (41,7%) мужчин, средний возраст 65,4±2,7 лет. Средняя длительность госпитализации составила 6,9±1,1 койко-дней. Все РЧА-вмешательства выполнялись при помощи катетера Habib (Boston Scientific Corp.) и электрохирургического генератора ESG-300 (Olympus) в режиме BiSoftCoag, уровень воздействия 30−32. Время воздействия варьировалось от 30 до 60 секунд (среднее — 47,5±3,5 сек). После завершения абляции катетер извлекался через 60 секунд, требующихся для его остывания и предотвращения повреждения коагуляционного струпа. Во всех случаях перед РЧА проводилась внутрипротоковая пероральная транспапиллярная холангио- и/или панкреатикоскопия с использованием SpyGlass DSII (Boston Scientific Corp.). После РЧА контрольная холангиоскопия проводилась в 13/19 (68,4%) наблюдениях, в остальных — зона выполнения РЧА была оценена при дуоденоскопии. Под рентген-эндоскопическим контролем, по установленному ранее струне-проводнику катетер Habib позиционировался таким образом, чтобы все патологические ткани подверглись термическому воздействию. Если за один сеанс не удавалось обработать всю пораженную зону, выполнялось несколько сеансов РЧА (от 1 до 3). Всем больным после завершения процедуры было проведено билиарное и/или панкреатическое стентирование, в большинстве случаев — 16/18 (88,9%) — пластиковыми стентами; в 2/18 (11,1%) наблюдениях были установлены билиарные, полностью покрытые саморасширяющегося стенты.

Во всех случаях холангио- и/или панкреатикоскопия позволила осуществить прецизионную навигацию перед РЧА, визуально оценить ткани в области выявленных патологических изменений, позиционировать термокатетер и провести воздействие на аденоматозные ткани. В свою очередь, контрольная послеоперационная холангиоскопия дала возможность досконально осмотреть зону проведенного вмешательства с целью определения полноты его объема и адекватности в тех случаях, когда при дуоденоскопии сделать это было невозможно (рис. 1,2).

У 8/12 (66,7%) пациентов с внутрипротоковым распространением аденомы БС ДПК, в том числе и на панкреатический проток, в течении периода наблюдения от 6 до 23 месяцев не было выявлено рецидива заболевания. В 4/12 (25%) наблюдениях в сроки от 1 до 18 месяцев обнаружен рецидив. Среди них у 1 больного была выполнена повторная РЧА — без последующего рецидива в течении 9 месяцев. У 2 других больных потребовалось проведение нескольких сеансов повторной РЧА (2 и 3 сеанса, соответственно) в связи с повторным рецидивом аденоматозного роста через 1 месяц; пациентам было рекомендовано радикальное хирургическое лечение. Одному из них (59 лет, ASA II) была выполнена панкреатодуоденальная резекция с хорошими непосредственными и ближайшими результатами (по данным послеоперационного гистологического исследования в области БС ДПК определяется хронический язвенный дефект с рубцовыми изменениями, стенка холедоха с рубцовыми изменениями, рост опухоли не обнаружен). Другой больной (64 года, ASA II) отказался от хирургического лечения и в настоящий момент находится под динамическим наблюдением; отмечается отрицательная динамика заболевания в виде прогрессирования распространения аденоматозных тканей на дистальный отдел холедоха. Ещё у одной пациентки (70 лет, ASA III) по данным повторного морфологического исследования через 2 месяца после папиллэктомии, дополненной РЧА, выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома. При этом, от радикального хирургического лечения больная отказалась в пользу этапного билиарного рестентирования с летальным исходом через 24 месяца после установки диагноза.

Всего было выявлено 5/18 (27,8%) осложнений у 4 пациентов. Среди них наиболее частым (3/5 — 60%) оказалось формирование стриктуры ТОХ в сроки от 1 до 3 месяцев после выполнения РЧА. При этом в двух случаях развитие рубцовой окклюзии сопровождалось проксимальной миграцией билиарного стента. В 1 наблюдении стент извлечен при помощи корзинки Дормиа под рентгеноскопической навигацией (рис. 3А). В другом наблюдении многократные попытки удаления эндопротеза под контролем рентгеноскопии и холангиоскопии не увенчались успехом, в связи с чем была выполнена лазерная фрагментация проксимально мигрировавшего стента на 2 фрагмента под визуальным контролем с применением тулиевого лазера NTO IRE POLUS Urolase+ (рис. 3 Б, В). Далее с помощью эндоскопических щипцов типа «крысиный зуб» фрагменты стента под рг-контролем были успешно захвачены и поочередно извлечены. В завершении обоих вмешательств выполнено билиарное рестентирование, с применением эндопротезов типа двусторонный pig-tail во избежание повторной миграции. Все больные в настоящий момент находятся в процессе этапного каркасного стентирования.

Еще у одной больной (1/5 — 20%), на 2 сутки после проведения вмешательства выявлено формирование слепого кармана в ТОХ подозрительного в отношении ретродуоденальной перфорации. Проведена установка полностью покрытого билиарного СРС с полным перекрытием зоны предполагаемого дефекта, однако, пациентка умерла на 8 сутки от геморрагического инсульта. По данным посмертного патологоанатомического исследования — данных за ретродуоденальную перфорацию нет. Ещё у 1 больного (1/5 — 20%) на 7 сутки после проведения РЧА возникло кровотечение из зоны абляции, которое было успешно остановлено методом комбинированного эндоскопического гемостаза без последующего возобновления.

РЧА — перспективный и технически доступный метод лечения локального внутрипротокового распространения аденом БС ДПК, который расширяет возможности малоинвазивной коррекции у данной категории пациентов. При этом, термическое повреждение, приводящее к коагуляционному некрозу не только аденоматозных тканей, но и более глубоких слоев стенки ТОХ и активации репарационных механизмов с формированием фиброза может приводить к развитию наиболее частого осложнения РЧА — билиарной стриктуры. Данный аспект, а также вероятность других осложнений (кровотечения, перфорация), наряду с относительно высокой частотой рецидива внутрипротокового роста аденомы и отсутствия четких рекомендаций по установкам проведения РЧА требуют дальнейшего изучения ее применения с накоплением большего количества наблюдений для определения оптимальных технико-тактических подходов у данной категории пациентов.