Аберрантная поджелудочная железа (АПЖ) представляет собой гетеротопию панкреатической ткани в различные отделы желудочно-кишечного тракта (в желудок, двенадцатиперстную кишку (ДПК), тонкую и толстую кишку, печень, желчный пузырь) без связи с поджелудочной железой (ПЖ). Частота встречаемости АПЖ составляет примерно 1,3% по данным аутопсий. АПЖ является результатом нарушения эмбриогенеза, наиболее часто встречается в стенке желудка (в 25−60%) и стенке ДПК (в 25−35%). В желудке более 95% образований диагностируется в антральном отделе по большой кривизне, что связано с особенностями эмбриогенеза. В желудке и ДПК АПЖ наиболее часто располагается в подслизистом слое, реже в толще мышечного слоя или под серозной оболочкой стенки, также может захватывать несколько слоев стенки желудка или ДПК.

Более 95% пациентов с АПЖ не имеют клинических проявлений, и, как правило, данная патология выявляется случайно наиболее часто при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), при которой обычно визуализируется неэпителиальное образование (НО) округлой или овальной формы с гладкой поверхностью и пупковидным вдавлением на верхушке (отверстием выводного протока), с последующем проведением эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). ЭУС является одним из самых информативных и точных методов диагностики гетеротопии ПЖ, позволяет оценить структуру, размер, границы образования, степень кровотока, определить слой (слои) стенки желудка или ДПК, в котором оно расположено, определить наличие выводного протока. 

При больших размерах образования в связи с секрецией гормонов и ферментов, приводящих к воспалению и химическому воздействию на окружающие ткани, АПЖ может являться причиной болевого синдрома в эпигастрии, проявляться тошнотой или рвотой. Крайне редко АПЖ может осложняться изъязвлением, развитием желудочно-кишечного кровотечения, может стать причиной обструкции выходного отдела желудка и кишечной непроходимости. В АПЖ, согласно литературным данным, также могут развиваться панкреатит с соответствующей клинической картиной, кисты, нейроэндокринные образования и рак, что определяет важность своевременной диагностики данной патологии.

Цель нашей публикации – показать опыт диагностики АПЖ у пациентов с НО желудка и ДПК в отделении эндоскопии ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь (ГУ «РКМЦ»), и на примере клинического наблюдения показать опыт диагностики и лечения пациента с АПЖ больших размеров на базе отделения эндоскопии ГУ «РКМЦ» и хирургического отделения УЗ «Могилевская больница №1.

За период с 1 января 2025 года по 31 декабря 2025 года в отделении эндоскопии ГУ «РКМЦ» было проведено 108 эндосонографий желудка и ДПК у пациентов с НО и подозрением на их наличие, при которых эндосонографическое заключение АПЖ было выставлено 26 пациентам (24, 1%). В данной группе пациентов было 18 женщин (69%) и 8 мужчин (31%). Средний возраст пациентов составил 49,5 лет. Размер (максимальный диаметр) образований варьировал от 6,1 мм до 14,7 мм, у одного пациента размер (максимальный диаметр) образования составил 28,1 мм. У 18 пациентов (69%) АПЖ располагалась в желудке, у 8 пациентов (31%) - в ДПК. В желудке у 17 пациентов (94%) образование локализовалось в антральном отделе по большой кривизне или задней стенке и у 1 пациента (6%) – в нижней трети тела желудка по большой кривизне. В ДПК у 6 пациентов (75%) образование локализовалось по задней стенке луковицы ДПК и у 2 пациентов (25%) – в нисходящей ветви ДПК. Для проведения ЭУС использовалась эндоскопическая система Pentax EPK-i7010 с ультразвуковым процессором Nobulus и эхоэндоскопами с радиальным или конвексным датчиками. ЭУС проводились в условиях внутривенной анестезии. Эндосонографически нами определялись образования округлой или овальной формы, в 25 случаях (96%) располагающиеся в третьем (подслизистом) слое желудка или ДПК и в 1 случае (4%) - в третьем (подслизистом) и четвертом (мышечном) слоях стенки желудка, с четким контуром, средней эхогенности, с невыраженной капсулой, преимущественно однородной эхоструктуры, с невыраженным или умеренным кровотоком, и, как правило, с наличием анэхогенной трубчатой структуры без признаков кровотока (выводной проток). Дифференцировка слоев стенки желудка и ДПК была сохранена.

Также данным пациентам проводилась ЭГДС под внутривенной анестезией и «ступенчатая» щипцовая биопсия образований. У 11 пациентов (42%) гистологически была верифицирована АПЖ, у 15 пациентов (58%) в исследуемом материале дополнительных образований выявлено не было.

25 пациентам с размерами АПЖ менее 15 мм без клинических проявлений, учитывая небольшой размер образования, отсутствие клинической картины и отсутствие признаков малигнизации при ЭУС, было рекомендовано динамическое наблюдение без оперативного лечения. У 1 пациента с размером образования 28,1 мм и клиническими проявлениями панкреатита была выбрана активная тактика и было проведено хирургическое лечение. В описании клинического случая представлены результаты диагностики и лечения данного пациента.

Пациент К., 1976 г.р., обратился в ГУ «РКМЦ» для проведения эндосонографии после выполнения ЭГДС по месту жительства, при которой были выявлены эритематозная гастропатия, эритематозная дуоденопатия и полиповидное образование антрального отдела желудка. В течение последних 6 месяцев пациента беспокоили постоянные боли в эпигастрии , тошнота, периодически рвота, потеря массы тела на 5 кг. По месту жительства пациенту также была выполнена колоноскопия, при которой патологии выявлено не было, и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором были выявлены диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Также пациенту были выполнены общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи – без значимых отклонений. При рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием у пациента была выявлена паренхиматозная киста правой почки до 4 мм в диаметре, другой патологии не определялось.

В отделении эндоскопии ГУ «РКМЦ» пациенту была выполнено ЭГДС с биопсией и ЭУС. При ЭГДС в антральном отделе желудка по большой кривизне на границе с нижней третью тела определялось НО неправильной формы размером до 30 мм х20 мм, высотой до 10 мм с гладкой поверхностью и с тремя пупковидными вдавлениями на поверхности (отверстия выводных протоков?) (фото 1, 2). При сканировании данного образования эхоэндоскопом с конвексным датчиком с частотой 7,5-10 Мгц определялось образование размером 28,1 мм х 25,1 мм, расположенное в 3-м слое стенки желудка (подслизистом) и частично в 4-м слое (мышечном), с четким контуром, с невыраженной капсулой, смешанной эхогенности, с умеренным кровотоком, неоднородное по эхоструктуре за счет наличия анэхогенных включений от 4 мм до 7 мм в диаметре (визуально кистозные полости) и трубчатых анэхогенных структур 2,2 мм в диаметре и 4,4 мм в диаметре, которые наиболее соответствовали выводным протокам (фото 3, 4). Парагастрально определялся лимфатический узел размером 9,8 мм х5,6 мм. Эндосонографически было выставлено заключение: Эндосонографическая картина образования стенки желудка, которое может соответствовать АПЖ с кистозной трансформацией и признаками воспалительного процесса. Парагастральная лимфаденопатия. С целью верификации диагноза была выполнена биопсия образования, гистологически была верифицирована эктопия ткани поджелудочной железы.

На основании полученных результатов пациенту был выставлен диагноз: АПЖ антрального отдела желудка. Учитывая клиническую картину панкреатита, размер образования, данные ЭУС (наличие кистозной трансформации) пациенту было рекомендовано удаление АПЖ. Учитывая расположение образования в подслизистом и мышечном слое стенки желудка и размер образования, пациенту было предложено хирургическое лечение. Пациент с полученными результатами диагностики обратился в учреждение здравоохранения (УЗ) по месту жительства и был госпитализирован в хирургическое отделение УЗ «Могилевская больница №1» для оперативного лечения. После предоперационной подготовки пациенту было выполнено интраоперационное УЗИ с целью определения границ резекции, лапароскопически ассистированная локальная резекция желудка с образованием (фото 5,6). Послеоперационный период протекал без особенностей, на 6-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. При гистологическом исследовании операционного материала была подтверждена АПЖ, которая была представлена типичной ацинарной тканью ПЖ, протоками и панкреатическими островками, то есть всеми компонентами ПЖ. Через 1 месяц после оперативного лечения пациент отмечал общее хорошее самочувствие, отсутствие болей в эпигастрии и тошноты, жалоб не предъявлял. Пациенту был рекомендован ЭГДС-контроль через 6 месяцев после операции. 

Таким образом, эндосонография является эффективной методикой для диагностики АПЖ желудка и ДПК, позволяет установить диагноз и определить тактику ведения пациентов. 

Согласно нашим результатам, АПЖ наиболее часто располагалась в антральном отделе желудка и чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. «Ступенчатая» биопсия была эффективна в 42% наблюдений, что позволило применять ее с целью получения материала для гистологической верификации образований, расположенных в третьем (подслизистом) слое стенки.

В случае пациента с АПЖ больших размеров и клиникой панкреатита с помощью эндосонографии с биопсией был верифицирован диагноз, выбрана правильная тактика в отношении дальнейшего ведения пациента, данному пациенту было проведено своевременное хирургическое лечение.