Механическая желтуха, является ведущим синдромом, который приводит к холангиту, холангиогенным кистам, абсцессам, сепсису, печеночной недостаточности и заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью.

Желтуха из-за обструкции желчевыводящих путей может быть вызвана гетерогенной группой заболеваний, включающих как доброкачественные (41%), так и злокачественные (59%) образования органов панкреатобилиарной зоны. У пациентов перенесших холецистэктомию в анамнезе холедохолитиаз диагностируют в 10−15% случаев. Эти пациенты нуждаются в лечении с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией. Хирургическое лечение не показано на высоте механической желтухи, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации [1−3]. Показатели смертности при открытой операции и ревизии общего желчного протока составляет около 4−10% и могут достигать уровня в 20% [1−8]. За последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении пациентов с конкрементами в общем желчном протоке. До появления лапароскопических и эндоскопических методик пациентам с холедохолитиазом проводили открытую операцию — холедохолитотомию. Несмотря на высокую эффективность операции, уровень осложнений и летальности сохранялся на высоком уровне. С тех пор было разработано множество альтернативных методов лечения. Активно внедряются мини-инвазивные методы купирования механической желтухи с помощью гибкой эндоскопии.

Внутрипросветная эндоскопия выполняет не только диагностическую, но терапевтическую роль. Она обеспечивает немедленную декомпрессию желчевыводящих путей, тем самым снижая периоперационную смертность и дает возможность более точной диагностики и определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

«Золотым стандартом» лечения камней в желчных протоках является эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и литоэкстракцией. С развитием малоинвазивных хирургических методик, была разработана операция-лапароскопическая холедохолитотомия (ЛХЛТ), а также комбинированные лапароэндоскопические операции.

ЛХЛТ не приобрела большой популярности, так как это технически сложная операция, которая требует значительного хирургического опыта в использовании открытой техники и продвинутых лапароскопических навыков и осталось процедурой опытных и увлеченных лапароскопией хирургов. Несмотря на то, что ЭРПХГ с ЭПСТ является «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза, метод нельзя назвать безопасным. Частота развития панкреатита после ЭРХПГ колеблется от 4% у пациентов с низким риском до 40% у пациентов с высоким риском. Также нельзя забывать о таких грозных осложнениях, как перфорация 0,3−0,6%, а также кровотечения 0,5−1,4%.В последнее время широкое распространение получили комбинированные методики (метод «Рандеву») при эндоскопических вмешательствах на дистальных отделах ЖП, т.к. они расширяют показания и возможности эндоскопического доступа при холедохолитиазе, стриктурах дистальных отделов общего ЖП [11].Метод был впервые описан Деландресом и соавторами в 1993 году. Однако метод не сразу вызвал широкий интерес. По прошествии лет многие авторы использовали этот подход в своей практике. Операция «Рандеву» (встречная методика) — это современный подход удаления камней из ЖП. «Рандеву» является одномоментной или последовательной комбинацией двух миниинвазивных операций: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии в случаях наличия конкрементов в жёлчном пузыре и общем желчном протоке (ОЖП). Такой подход позволяет ликвидировать и сами конкременты из ЖП и их источник — жёлчный пузырь. В классическом варианте методика «Рандеву» — это одномоментное или последовательное сочетание ЧЧХС и ЭРХПГ (с выполнением папиллосфинктеротомии) (ЭПСТ) и возможностью стентирования ОЖП путем проведения струны-направителя антеградным путем для последующего ретроградного стентирования по струне с визуальным эндоскопическим контролем. Ретроградное эндоскопическое дренирующее вмешательство является наиболее физиологичным, менее инвазивным и легко переносимым пациентами [9], обеспечивает относительно быстрое восстановление в плане подготовки к этапному оперативному лечению, а также лучшее качество жизни у инкурабельных пациентов при опухолевых заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны [10]. Одним из наиболее важных технических факторов в концепции метода «рандеву» является то, что он облегчает эндоскопическую процедуру за счет введения проводника через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая, таким образом, антеградную канюляцию холедоха и избегая случайной канюляции главного панкреатического протока. Это техническое преимущество имеет основное значение, особенно в случаях анатомических отклонений строения большого дуоденального сосочка (гипертрофия, стриктура) или наличия крупных парафатеральных дивертикулов. При использовании метода «рандеву» контрастное вещество не вводится ретроградно, как при традиционной ЭРХПГ, когда контраст может случайно попасть под давлением в проток поджелудочной железы. Метод «рандеву» сводит этот риск к минимуму.

На примере отдельного клинического случая у пациента с механической желтухой, осложненной обструкцией желчевыводящих протоков, оценить информативность различных методов диагностики и лечебной тактики в виде эндоскопического вмешательства на дистальном отделе желчевыводящих путей с применением операции «Рандеву».

Из анамнеза известно, что в 2015 г выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. Настоящее ухудшение за 5 дней до госпитализации когда у пациента М. 75 л, появились боли в эпигастрии, пожелтение кожных покровов, которое стало нарастать, потемнение мочи. Гипертермии не было. Амбулаторно выполнены УЗИ: расширение внутрипеченочных желчных протоков, биохимический анализ крови – общий билирубин 85,1, прямой билирубин–38,2, непрямой билирубин– 6,9, АСТ–70,3 АЛТ–245,6, альфа-амилаза–26, СРБ–6,62. Осмотрен хирургом и с диагнозом Постхолецистэктомический синдром. Механическая желтуха пациент экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Пациенту проведено комплексное обследование, включающее в себя лабораторно-инструментальные методы, оперативное вмешательство. При УЗИ органов брюшной полости расширение внутрипеченочных желчных протоков, холедох на протяжении 4 см диаметром от 5 до 8 мм, просвет неравномерный (рис. 1−4).

МРХПГ — внутрипеченочные протоки умеренно расширены, сегментарные до 2−3 мм, правый и левый печеночные до 6 и 7 мм, общий печнончный до 14 мм. Пузырный проток умеренно извит, длиной до 27 мм, диаметром до 9 мм, с однородным содержимым. Холедох диаметром до 12,5 мм, в просвете интрапанкреатического отдела визуализируется конкремент размером 9×6×11 мм, дистальный отдел постепенно суживается до 3,5 мм, содержимое неоднородное, имеется сладж. Визуализируется парафатеральный дивертикул (вдоль латеральной стенки холедоха) размером до 27×20 мм, содержит воздух и жидность. Панкреатический проток умеренно расширен в головке до 4,5 мм, в области тела до 3 мм. В хвосте поджелудочной железы паренхима выполнена кистозным образованием с наличием перегородок, общим размером 48×19мм (цистаденома) (рис 5−7).

Дуоденоскопия: на медиальной стенке нисходящего отдела кишки -определяется гигантский дивертикул диаметром до 4,0 см, с выраженным тяжем по центру его. Осмотр слизистой, в том числе и инструментальный, вокруг и внутри дивертикула на предмет выявления БДС безуспешен. Исследование прекращено (рис 10).

С помощью ультразвукового скальпеля и монополярного крючка произведен адгезиолизис. Выделен холедох, визуализирована культя пузырного протока с наложенными клипсами. Холедох расширен до 1,5 см, пальпаторно конкременты не содержит. На холедох наложена держалка. Произведена точечная холедохотомия. В холедох установлен гибкая струна-проводник, выполнена холангиография — проводник в ДПК. Вызвана эндоскопическая бригада. Выполнена эндоскопическая холангиография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция. На холедохотомическое отверстие наложен викриловый зет-образный шов, герметизм проверен холангиографией. Область операции промыта, осушена. Подтекания крови и желчи не отмечено. Установлен дренаж в подпеченочное пространство. Газ, инструменты удалены под визуальным контролем. Принят рапорт операционной сестры о количестве инструментов и салфеток. Послойное ушивание ран. Асептические наклейки. ЭРХПГ: В средней трети вертикальной ветви ДПК по медиальной стенке определяется дивертикул с размером устью до 4 см, по центру которого расположена складка с плоским фатеровым сосочком, вокруг папилломатозные разрастания. в основании которой по краю дивертикула определяется струна-проводник, заведенная антеградно. Параллельно проводнику произведена селективная катетеризация холедоха, введено 15 мл контрастного вещества. Выполнена типичная ЭПСТ длиной 12 мм до отсутствия натяжения слизистой. Кровотечения не было. Устье холедоха открылось с активным поступлением застойной желчи. При ревизии холедоха корзинкой Дормиа удален конкремент размерами 19×11 мм светло-желтого цвета. При контрольной холангиографии и ревизии корзинкой Дормиа конкрементов нет. Ткани рассеченого ТОХ гиперемированы, отечны. Устье вирсунгова протока визуально и пальпаторно определяется на 3 мм ниже сформированного устья холедоха и в 2 мм от правого края разреза, открывается до 2 мм (рис 11−17).

Ретроградная панкреатохолангиография: под контролем рентгеноскопии произведена интраоперационная ретроградная панкреатохолангиография с введением контрастного вещества «Омнипак-350» в разведении. При этом отмечается последовательное и свободное контрастирование расширенных вне- и внутрипеченочных желчных протоков: холедох до 18 мм, общий печеночный проток до 14 мм. Терминальный отдел холедоха сужен до нитевидного на протяжении 5−6мм. Долевые протоки умеренно расширены до 6−8мм.Отдельные сегментарные протоки правой доли до 3 мм. На фоне контрастного вещества в холедохе выявляется свободно перемещающийся внутрипросветный дефект наполнения округлой формы, с четкими, ровными видимыми контурами, размерами около 19×11мм, являющийся отображением конкремента. На остальном протяжении контуры контрастированных отделов вне- и внутрипеченочных желчных протоков ровные, четкие, контрастируются гомогенно. В процессе исследования, под контролем рентгеноскопии, произведено удаление выявляемого конкремента. В конце исследования внутрипеченочные протоки частично опорожнились от контрастного вещества (рис. 8,9).
Таким образом, в процессе обследования и лечения у пациента установлена причина механической желтухи. После выполнения операции «Рандеву» и консервативной терапии отмечена положительная динамика в виде ее разрешения. Пациент с улучшением выписан.

Представленный клинический случай и проведенный анализ литературы показали, что развитие механической желтухи и ее осложнений значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящих протоков. ЭРХПГ является методом выбора лечения камней общего желчного протока с минимальной инвазивностью и высокой вероятностью успеха. Но встречаются ситуации, когда ретроградный доступ в протоки затруднен или сопряжен с высоким риском осложнений. При невозможности проведения проводника ретроградно альтернативным методом является его антеградное низведение навстречу эндоскопу для установки по нему ретроградно папиллосфинктеротома и другого инструментария методом «Рандеву». Этот метод обеспечивает антеградную канюляцию холедоха, избегая, случайной канюляции протока поджелудочной железы. При этом контрастное вещество не вводится ретроградно, как при ЭРХПГ, когда контраст случайно может введен под давлением в проток поджелудочной железы. Технология «рандеву» сводит этот риск к минимуму. Оба эти основных преимущества перед классической ЭРХПГ связаны со значительно более низкой частотой гиперамилаземии и послеоперационного панкреатита. Методика «рандеву» является привлекательной альтернативой лечения пациентов с холедохолитиазом и наличием парафатеральных дивертикулов. Концепция метода способствует предотвращению основных механизмов ятрогенного повреждения поджелудочной железы, что приводит к снижению частоты развития послеоперационного панкреатита, а также риска перфорации.

В нашем случае применение методики «Рандеву» оказалась единственной альтернативой декомпрессии желчевыводящих протоков, позволяющей достичь клинического эффекта при минимальном травматизме вмешательства, тогда как другие традиционные методы оказываются бессильны. В этой связи, данная методика представляется перспективным направлением развития малоинвазивной хирургии. Техника «рандеву» позволила разрешить механическую желтуху без лапаротомии и тяжелых последствий.