Частота обнаружения очагов аденокарциномы в удаленных аденоматозных новообразованиях БСДК, согласно современным исследованиям, составляет в среднем от 10% до 30%. На протяжении длительного времени стандартом лечения пациентов с ранним (in situ или T1a) раком БСДК без признаков инвазии в подслизистый слой или метастазирования являлось выполнение радикального хирургического вмешательства. Однако такие операции, как панкреатодуоденальная резекция, ассоциированы с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности.

В последние годы отмечается тенденция к широкому внедрению минимально инвазивных эндоскопических технологий, что позволяет существенно снизить травматичность вмешательств, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и ускорить восстановление пациентов. Несмотря на успехи эндоскопического методов лечения пациентов с ранним раком БСДК, выбор оптимальной тактики лечения данной категории пациентов остаётся предметом дискуссии. Следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют крупные исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности эндоскопического лечения пациентов с ранним раком БСДК, что во многом обусловлено редкостью данного заболевания, так и отсутствием четких критериев отбора пациентов и стандартизованных рекомендаций для широкого внедрения подобных подходов.

В отечественной литературе на сегодняшний день также отсутствуют публикации, посвященные вопросам эндоскопического лечения пациентов с ранним раком БСДК. Представленное нами клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного применения минимально инвазивного эндоскопического подхода у сложных пациентов с ранним раком БСДК.

Пациент, 69 лет, в течение длительного времени находился под наблюдением по месту жительства по поводу язвенной болезни желудка. В связи с появлением болевых ощущений в животе был госпитализирован в стационар, где при эзофагогастродуоденоскопии выявлено крупное эпителиальное новообразование в области БСДК. Выполнена биопсия, по результатам которой диагностирована тубуло-виллезная аденома БСДК с дисплазией высокой степени.

В связи с обнаружением крупного эпителиального новообразования БСДК и наличием дисплазии высокой степени по месту жительства пациенту было рекомендовано выполнение панкреатодуоденальной резекции. Однако от предложенного высокотравматичного вмешательства пациент отказался и обратился в Центр хирургии им. А. В. Вишневского.

В ходе дообследования в нашем Центре для детальной топической оценки опухоли мы выполнили эндосонографию и дуоденоскопию, а также КТ и МРТ органов брюшной полости. По данным дуоденоскопии определялось крупное новообразование в области БСДК с инфрапапиллярным распространением на стенку ДПК протяженностью около 35 мм, была выполнена таргетная биопсия (рис.1). Эндосонографически визуализировалось распространение аденоматозных разрастаний на стенки ОЖП на протяжении 29 мм, при этом признаков инвазии с вовлечением мышечной стенки ДПК и ОЖП не выявлено (рис.2). По данным КТ в области БСДК определялась опухоль размером 45 мм (рис.3). Согласно результатам МРТ подтверждено внутрипротоковое распространение новообразования, а также признаки билиарной и панкреатической гипертензии с расширением просвета ОЖП до 17 мм (рис.4). Согласно эндоскопической классификации новообразований БСДК, данное новообразование соответствовало IV (IP 45 mm + CBD 29mm) типу (рис.5) [7−10]. По результатам морфологического исследования материала, полученного при биопсии, подтверждена тубуло-виллезная аденома с дисплазией высокой степени.

С учетом крупных размеров аденомы БСДК принято решение о поэтапном удалении новообразования. Первым этапом пациенту была выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ. После формирования доступа в ОЖП проведена транспапиллярная холангиоскопия, при которой выявлены аденоматозные разрастания в просвете ОЖП протяженностью около 30 мм, выполнена биопсия при помощи холангиоскопических щипцов (рис.6).

Затем с целью профилактики постманипуляционного панкреатита произведено стентирование ГПП стентом 5Fr-5см. Для удаления аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП проведена внутрипротоковая РЧА. В просвет ОЖП проведена гидрофильная струна-проводник, по которой проведен биполярный катетер РЧА Habib EndoHPB, подключенный к электрохирургическому генератору с мощностью энергии 10 Вт. Под рентгенологическим контролем катетер позиционирован в зоне интрадуктальных разрастаний, проведена абляция в течение 150 секунд. После извлечения катетера выполнена повторная транспапиллярная холангиоскопия, по результатам которой отмечена полноценная деструкция аденомы без признаков наличия резидуальных разрастаний. Вмешательство завершено установкой пластикового стента 10Fr-7см в просвет ОЖП для профилактики рубцовой стриктуры в зоне абляции. По результатам биопсии, выполненной во время холангиоскопии, выявлена аденома с дисплазией низкой степени. 

На втором этапе (через 3 месяца) после удаления стента из ОЖП выполнена повторная транспапиллярная холангиоскопия. В просвете ОЖП определялись рубцовые изменения стенок протока без признаков наличия резидуальных аденоматозных разрастаний, однако в терминальном отделе ОЖП визуализированы фрагменты аденомы БСДК протяженностью около 7 мм. Выполнена биопсия из данных фрагментов и повторная внутрипротоковая РЧА, после чего произведено удаление экстрапапиллярного компонента аденомы. Учитывая крупные размеры экстрапапиллярного компонента аденомы с протяженным вовлечением стенки ДПК в опухолевый процесс, эндоскопическое удаление единым блоком представлялось нецелесообразным. С целью снижения риска осложнений было принято решение о пофрагментном удалении экстрапапиллярного компонента аденомы БСДК методом петлевой резекции слизистой ДПК. С использованием эндоскопической петли диаметром 15 мм в смешанном режиме образование было удалено шестью фрагментами (рис. 7 А, Б). 

При гистологическом исследовании удалённого образования БСДК выявлена тубуло-виллезная аденома с дисплазией высокой степени. На фоне аденоматозной ткани определялись единичные микрофокусы инвазивного роста, соответствующие аденокарциноме. Согласно классификации TNM, выявленные изменения соответствуют стадии pT1a (инвазия ограничена собственной пластинкой слизистой оболочки, без признаков поражения подслизистой основы).

С учетом выявленных микрофокусов аденокарциномы пациент был повторно госпитализирован через 2 месяца. По данным дуоденоскопии в области ранее выполненного вмешательства определялся послеоперационный рубец без видимых признаков резидуальных опухолевых тканей, в просвете ОЖП и ГПП визуализировались пластиковые стенты (рис.8). После их удаления была выполнена транспапиллярная холангиоскопия, в ходе которой признаков наличия опухолевых разрастаний не выявлено. Вмешательство было завершено выполнением биопсии из просвета ОЖП и области послеоперационного рубца. С целью профилактики стриктуры терминального отдела ОЖП повторно установлен пластиковый стент.

По результатам гистологического исследования данных за наличие опухолевых разрастаний не получено. В дальнейшем пациенту каждые 3 месяца проводилось контрольное обследование, включающее дуоденоскопию с биопсией, а также КТ и МРТ, по результатам которых признаков рецидива не выявлено.

Эндоскопическое удаление опухоли БСДК позволяет существенно снизить инвазивность вмешательства, минимизировать риск развития послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации и реабилитации, а также повысить качество жизни пациентов.

Всего нами выполнено восемь внутрипросветных эндоскопических вмешательств по поводу раннего рака большого дуоденального сосочка (БСДК). Период безрецидивного наблюдения составляет от 3 месяцев до 2 лет. Оценка эффективности и безопасности эндоскопических операций при раннем раке БСДК будет представлена после анализа отдалённых результатов лечения у данной группы пациентов.