Механическая желтуха опухолевого генеза является наиболее частым осложнением заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны и встречается в 70−80% случаев. При этом доля внутрипротоковой холангиокарциномы составляет 0,5−2%. В настоящее время для лечения желтухи у пациентов с нерезектабельной опухолью Клацкина (ОК) используются антеградный и ретроградный методы дренирования желчных протоков. Немалые достижения в лечении больных с механической желтухой, обусловленной ОК, связаны в первую очередь с внедрением в клиническую практику современных ретроградных эндоскопических методов диагностики и билиарной декомпрессии. Одним из таких методов является транспапиллярная видеохолангиоскопия. Технические усовершенствования, в том числе возможность получения высококачественных изображений, способствовали быстрому распространению методики при выполнении широкого спектра не только диагностических, но и лечебных процедур. Появилась возможность оценки слизистой желчевыводящих протоков под непосредственным визуальным контролем, выполнения прицельной биопсии с помощью ультратонких биопсийных щипцов, а также заведения проводника за область «критических» сужений, что играет большую роль в разрешении билиарной гипертензии у пациентов с внутрипротоковой холангиокарциономой и обеспечивает больший процент успешных оперативных вмешательств, чем при применении исключительно рентгенологического контроля. Стентирование желчевыводящих протоков при ОК остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в современной гепатопанкреатобилиарной хирургии. Более того, по мере накопления опыта стентирования желчевыводящих протоков при внутрипротоковой холангиокарциноме острее стали обсуждать проблемы, касающиеся выбора доступа, типа и количества стентов, необходимости морфологической верификации диагноза, не получившие пока однозначных ответов. 

Улучшить результаты лечения пациентов с механической желтухой при опухоли Клацкина путем использования транспапиллярной видеохолангиоскопии и билиодуоденального стентирования.

За период с января 2023 года по январь 2026 года в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского было пролечено 48 пациентов с опухолью Клацкина, которые явились материалом данного исследования. Из них 26 мужчин и 23 женщин. Средний возраст пациентов 61+4,3 года. Критерием включения в исследуемую группу явилось наличие у пациентов рака желчных протоков, не подлежащего радикальному лечению, которым были выполнены эндосокпические хирургические вмешательства. Для определения распространения опухолевой инвазии по печеночным протокам использовалась анатомическая классификация Н. Bismuth — М.В. Corlett. Степень тяжести механической желтухи оценивалась по уровню общего билирубина в биохимическом анализе крови. У всех 48 (100%) пациентов в биохимическом анализе крови отмечалась гипербилирубинемия: у 29 (60,4%) — средней, у 19 (39,6%) — тяжелой степени тяжести. Алгоритм диагностического исследования включал в себя трансабдоминальное ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости. С целью морфологической верификации диагноза применялась транспапиллярная видеохолангиоскопия с прицельной биопсией.

Всем 48 (100%) пациентам была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим билиодуоденальным стентированием. 20 (41,6%) пациентам были установлены саморасширяющиеся билиодуоденальные стенты (СРС), а 28 (58,4%) — пластиковые. 11 (22,9%) пациентам с ОК I типа было выполнено билиодуоденальное стентирование пластиковым стентом. 7 (14,6%) пациентам с ОК II типа был так же установлен пластиковый билиодуоденальный стент. У 17 (35,4%) пациентов выявлена ОК III типа, из них у 9 больных установлен IIIа тип, а у 8- IIIб, всем пациентам выполнено билатеральное стентирование: 10 пациентам установлены СРС, а 7- пластиковые билиодуоденальные стенты. У 13 (27,1%) пациентов выявлена ОК IV типа, из них 10 пациентам с выполнено билатеральное стнетирование СРС, а 3- пластиковыми стентами. Транспапиллярная видеохолангиоскопия с помощью системы SpyGlass была выполнена 30 (62,5%) пациентам, во всех случаях визуализирована область стриктуры и взята прицельная биопсия, из них в 19 (39,6%) случаях с помощью холангиоскопа выполнено заведение струны-проводника за область сужения, ввиду недостаточности рентгенологического контроля. У всех пациентов, кому была выполнена биопсия с помощью транспапиллярной видеохолангиоскопии, по данным гистологического исследования была выявлена аденокарцинома. Эффективность билиододенального стентирования оценивали по следующим критериям: у всех 48 (100%) больных эвакуация контрастного вещества из внутрипеченочных протоков была в течение пяти минут, у 42 (87,5%) — по данным ТА УЗИ, выполненное через 24−48 часов после оперативного вмешательства отмечалось отсутствие признаков внутрипеченочной билиарной гипертензии, у 40 (83,3%) — определялась динамика снижения уровня общего билирубина. После билиодуоденального стентирования у 44 (91,6%) пациентов желтуха разрешилась на 3±5,7 сутки. Интраоперационных осложнений не выявлено. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 (10,4%) пациентов. Из них у 2 (4,2%) пациентов на 2-е сутки после ретроградного вмешательства выявлено состоявшееся кровотечение из области ЭПСТ, хирургического вмешательства не потребовалось (I тип по классификации Clavien-Dindo). У 2 (4,2%) пациентов наблюдалось осложнение в виде гнойного холангита, что потребовало установки назобилиарного дренажа с последующим билиодуоденальным рестентированием (IIIб тип по классификации Clavien-Dindo). Так же у 1 (2,1%) пациента произошла дистальная дислокация пластикового билиодуоденального стента, что являлось показанием к билиодуоденальному рестентированию (IIIб тип по классификации Clavien-Dindo). У 3 (6,3%) пациентов вследствие полиорганной недостаточности, несмотря на адекватную декомпрессию желчного дерева, наступил летальный исход, а 45 (93,7%) пациентов были выписаны на 8±5 сутки после ретроградного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

По результатам выполненного исследования билиодуоденальное стентирование показало высокую эффективность в разрешении механической желтухи у пациентов с ОК, при этом являясь малоинвазивным и физиологичным методом лечения. Транспапиллярная видеохолангиоскопия в свою очередь позволяет эффективно и безопасно осуществлять прямую визуализацию желчевыводящих путей, осуществлять прицельное взятие материала для морфологической верификации диагноза, а также показывает высокую эффективность, как вспомогательный метод для проведения струны-проводника за область сужения, когда использование исключительно рентгенологического контроля оказывается не эффективно.