Эндоскопические дренирование билиарного дерева во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с помощью металлического саморасширяющегося стента (СРС) является стандартом паллиативного лечения с целью поддержания или восстановления оттока желчи у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 4 месяцев. СРС превосходят пластиковые стенты благодаря значительно снижению риска рецидивирующей билиарной обструкции, но их проходимость все еще ограничена средней продолжительностью 6−8 месяцев из-за прорастания опухоли или эпителиальной гиперплазии. В данной работе мы представляем наш опыт лечения 20 пациентов, у которых мы использовали эндоскопическую радиочастотную абляцию (ЭРЧА) для восстановления проходимости окклюзированного СРС.

Оценка эффективности ЭРЧА при реканализации окклюзированных СРС.

С января 2020 по июнь 2025 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского пролечено 20 пациентов с установленным диагнозом рак головки поджелудочной железы, которым ранее по этому поводу устанавливали СРС. Из них 8 (40%) мужчин и 12 (60%) женщин.

Диагноз устанавливался на основании жалоб, сбора анамнеза, инструментальных (УЗИ, дуоденоскопия), лабораторных (содержание общего, прямого билирубина, альфа-амилазы в биохимическом анализе крови).

В анамнезе у всех 20 (100%) пациентов выполнялась ранее установка билиарного СРС по поводу злокачественного образования головки ПЖ.

При осмотре у всех 20 (100%) больных выявили симптомы механической желтухи (кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи). Для оценки гипербилирубинемии применяли классификацию В. Д. Федорова и соавт. (2000 г.). Согласно ей, легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней — 101−200 мкмоль/л, тяжелой — более 201 мкмоль/л. Гипербилирубинемию обнаружили у всех 20 (100%) пациентов: у 4 (20%) пациентов легкой, у 13 (65%) — средней, а у 3 (15%) — тяжелой степени тяжести. 

При УЗИ органов брюшной полости определяли наличие внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, уровень обструкции ОЖП, наличие опухолевого образования головки ПЖ. У всех 20 (100%) больных выявили признаки билиарной гипертензии и наличие стента в просвете холедоха на фоне объемного образования головки ПЖ. У 10 (50%) больных расширение желчных протоков сочеталось с множественными конкрементами в желчном пузыре.

Во время дуоденоскопии производилась визуальная оценка проходимости стента, наличие и характер разрастаний в просвете дистального конца стента, а также наличие и характер содержимого в просвете двенадцатиперстной кишки.

Показаниями к ЭРЧА служили наличие механической желтухи, билиарной гипертензии при УЗИ, окклюзии опухолевой тканью ранее установленного СРС и отсутствие поступления по нему желчи при дуоденоскопии.

Процедура ЭРЧА выполнялась во время ЭРХГ, при которой оценивался уровень билиарной обструкции или стриктуры, ее протяженность. Для ЭРЧА использовались специальные зонды с радиочастотным электродом на дистальном конце, которые заводились через канал дуоденоскопа в холедох. Длина электрода составляла от 18 мм до 24 мм. В качестве генератора использовался стандартный электрохирургический блок или специализированная генераторная система с обратным откликом в виде изменения уровня импеданса, что повышало безопасность процедуры. Мощность составляла 8−10 ватт, экспозиция 120 секунд, температура воздействия 85−90 °C. Процедура выполнялась во время ЭРХГ, что позволяло позиционировать электрод в проекции стриктуры внутри стента. После завершения ЭРЧА посткоагуляционный струп из просвета стента удалялся при помощи литоэкстракционного баллонного катетера. В случаях, когда протяженность стриктуры была больше, чем длина электрода — выполнялась репозиция последнего в дистальном направлении.

Эффективность оценивали по адекватному сбросу контраста по СРС после реканализации. В послеоперационном периоде на 2, 3 и 5 сутки после вмешательства выполнялись контрольное УЗИ и биохимический анализ крови (оценивался уровень прямой фракции билирубина).

При дуоденоскопии у всех пациентов отмечалось прорастание просвета СРС опухолевой тканью и отсутствие поступления желчи по стенту (рис.1). Во время ЭРХГ у 12 (60%) пациентов в проекции ранее установленного стента определялась стриктура протяженностью от 1,5 см до 4,0 см (рис. 2). У остальных 8 (40%) больных отмечался полный блок контрастного вещества на уровне проксимального края стента.

Таким образом всем 20 (100%) пациентам были выставлены показания к выполнению ЭРЧА (рис. 2). Полную реканализацию в виде увеличения диаметра стриктуры до размеров СРС удалось добиться во всех 20 (100%) случаях. При контрольной ЭРХГ, холангиографии отмечается полная проходимость ранее установленных стентов, быстрый сброс контраста в просвет ДПК (рис. 3).

В послеоперационном периоде отмечается регресс билирубина (прямой фракции) в биохимическом анализе крови на 2, 3 и 5 сутки после ЭРЧА, а при УЗИ отметили разрешение билиарной гипертензии. Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было во всех случаях.

Наш опыт демонстрирует новые возможности восстановления просвета окклюзированного стента с помощью ЭРЧА, который показал высокую техническую и клиническую эффективность в представленной серии наблюдений, при этом интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Однако, малое количество наблюдений требует продолжить исследование с целью получения статистически значимых результатов.