Аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) являются относительно редкими (0,6−0,8% всех опухолей ЖКТ), но клинически значимыми образованиями с высоким риском малигнизации (до 30%). «Золотым стандартом» их лечения служит эндоскопическая папиллэктомия (ЭП). Однако, наличие внутрипротокового компонента опухоли, резко снижает радикальность стандартной ЭП, обуславливая высокий процент рецидивов (15−30%). Это создает потребность в разработке методик, направленных на полную деструкцию внутрипротоковой части опухоли.

Оценить эффективность и безопасность эндоскопической папиллэктомии и эндобилиарной радиочастотной абляцией (ЭРЧА) в лечении пациентов с аденомами БСДПК.

С января 2020 г. по январь 2025 г. в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проведено лечение 23 пациентов с доброкачественными аденомами БСДПК (7 мужчин и 16 женщин). Диагностика осуществлялась на основании жалоб, клинико-лабораторном обследовании (определение уровня билирубина) и комплекса инструментальных методов: УЗИ органов брюшной полости, дуоденоскопия со щипцовой биопсией, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) с допплерографией. ЭУС являлась ключевым методом для определения размеров опухоли, глубины инвазии и оценки внутрипротокового распространения в ОЖП.

Показанием к стандартной ЭП служила гистологически подтвержденная аденома БСДПК без инвазивного роста. При наличии внутрипротокового компонента аденомы в ОЖП выполнялась комбинированная методика: ЭП с последующей ЭРЧА.

Все вмешательства выполнены под эндотрахеальным наркозом с применением дуоденоскопа «Olympus» TJF-Q180V". ЭП проводилась методом петлевой электроэксцизии (единым блоком или фрагментарно). Для проведения ЭРЧА использовалась система VIVA Combo RF с катетером ELRA (режим: 80 °C, 9−10 Вт, экспозиция 2 минуты). С целью профилактики осложнений (острый постманипуляционный панкреатит, стриктуры устьев ОЖП и главного панкреатического протока (ГПП) всем пациентам устанавливались пластиковые билиарные и панкреатические стенты.

Контроль эффективности проводился через 3 и 6 месяцев с помощью контрольной эндоскопии, ЭУС и гистологического исследования при необходимости.

 Все 23 пациента (100%) предъявляли жалобы на боль в правом подреберье, у 20 (87%) была клинически выраженная желтуха. По данным дуоденоскопии у 18 пациентов (78,3%) пациентов размер аденомы составлял менее 2,5 см, у 5 (21,7%) — 2,5 см и более (рис. 1). 

Гистологическое исследование выявило аденому со слабой дисплазией у 17 (73,9%) пациентов, с умеренной — у 5 (21,7%), с тяжелой — у 1 (4,3%).

По данным УЗИ, билиарная гипертензия диагностирована у 18 (78,3%) пациентов. В биохимическом анализе крови у 20 (87%) пациентов отмечалась гипербилирубинемия. 

ЭУС определила, что у 18 (78,3%) больных опухоль ограничивалась слизистым и подслизистым слоями ДПК, а у 5 (21,7%) имелся внутрипротоковый рост в ОЖП на 1,0−1,5 см. Признаки злокачественной васкуляризации при допплерографии отсутствовали у всех пациентов.

Таким образом, 18 (78,3%) пациентам выполнена ЭП в подслизистом слое, а 5 (21,7%) больным с внутрипротоковым ростом — ЭП с последующей ЭРЧА (рис 2). В 18 (78,3%) случаях опухоль удалена единым блоком, в 5 (21,7%) случаях — фрагментарно по методике «piece-meal». Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. На 2−3 сутки после вмешательства у всех пациентов с механической желтухой отмечалось снижение показателей билирубина до нормальных значений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5−7 сутки после вмешательства.

При контрольном эндоскопическом обследовании через 3-6 месяцев рецидивов опухолевого роста не выявлено (рис. 3), за исключением 1 (4,3%) пациента, у которого при контрольном гистологическом исследование биоптата из зоны ЭП была выявлена аденокарцинома in situ, что явилось показанием для выполнения панкреатодуоденальнальной резекции.

Наш опыт демонстрирует новые возможности лечения пациентов с аденомами БСДПК с внутрипротоковым ростом в ОЖП, который показал высокую техническую и клиническую эффективность в представленной серии наблюдений, при этом интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Профилактическое стентирование билиарного и панкреатического протоков после вмешательства является обязательным элементом техники, предотвращая развитие рубцового стеноза и острого постманипуляционного панкреатита, что подтверждается отсутствием данных осложнений. Однако, малое количество наблюдений требует продолжить исследование с целью получения статистически значимых результатов.