Внутрипеченочный холангиолитиаз — редкое (2%) осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), требующее точной диагностики и малоинвазивного лечения. В диагностике холедохолитиаза наиболее эффективными являются ультразвуковые и рентгенологические методы обследования (ТА УЗИ ОБП, КТ, МРХГ), которые обладают высокой чувствительностью (50−95%) и специфичностью (85−100%), однако внутрипеченочное расположение конкрементов не всегда позволяет поставить точный диагноз. В последние годы в связи с внедрением методики пероральной холангиоскопии (ПХ) появилась возможность не только использовать прямую визуализацию внутрипеченочных желчных протоков, но и осуществлять удаление конкрементов или выполнять их предварительное разрушение. В своем исследовании мы представляем первые результаты лечения пациентов с внутрипеченочным холангиолитазом с применением внутрипросветного доступа.

Улучшить результаты лечения пациентов c желчно-каменной болезнью, осложненной внутрипеченочным холангиолитиазом путем внедрения диагностической и лечебной пероральной холангиоскопии.

В исследование включены 17 пациентов НИИ СП им. Н. В. Склифосовского (с января 2022 по декабрь 2024 гг.) с подтвержденным внутрипеченочным холангиолитиазом, которым выполнялась литоэкстракция. При поступлении проводилась лабораторная и инструментальная диагностика. Для оценки тяжести механической желтухи использовалась классификация Гальперина Э. И. (2012г.). При выявлении показаний к операции выполняли ретроградное вмешательство. У 29,4% пациентов проводилось первичное ретроградное вмешательство на желчных протоках, у 70,6% - повторное. При наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках выполняли литоэкстракцию под рентгенологическим контролем. Наличие конкрементов в долевых, сегментарных или субсегментарных протоках являлось показанием для использования методики ПХ. При визуализации свободно передвигающихся конкрементов в просвете протока выполняли литоэкстракцию с помощью эндоскопической корзинки, которую проводили через канал холангиоскопа (29,4%) (рисунки 1,2,3). При выявлении конкремента, полностью обтурирующего просвет протока (рисунок 4) использовали методику контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии (47%). Применялись: корзинка Дормиа, литоэкстракционный баллон (23,5%), корзинка SpyBasket (29,4%), контактная литотрипсия (47%), трансабдоминальная УЗИ-ассистенция для канюляции протоков (11,7%), гибридный подход.

Легкая степень механической желтухи была диагностирована у 70,6% пациентов, средняя — у 29,4%. Результаты неинвазивных методов исследования оценивалась по выявлению конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках. Наиболее часто конкременты были выявлены при МРХГ — 45% (11 пациентов), при ТАУЗИ — 25% (16), КТ — 33% (3), однако в целом чувствительность инструментальных методов диагностики оказалась низкой. Пероральная холангиоскопия подтверждала наличие конкрементов в 100% случаев. Сочетание наличия конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках выявлено в 10 (58,8%) случаях, что потребовало первоначальной литоэкстракции из общего печеночного и общего желчного протоков (рисунок 2). Из них у 7 пациентов (70%) отмечалось сочетание конкрементов во внепеченочных желчных протоках и долевых протоках печени, у 3 (30%) — в сегментарных протоках. Изолированный холангиолитиаз во внутрипеченочных желчных протоках выявлен у 7 пациентов (41,2%). Единичные конкременты (до 5 шт.) выявлены у 5 пациентов (29,4%), у 12 (70,6%) — множественный холангиолитиаз (более 5 шт.). Контактную литотрипсию выполнили 8 больным (47,1%). Контактную литотрипсию выполнили 8 больным (47,1%). Из них электрогидравлическая литотрипсия потребовалась в 4 случаях, когда конкремент полностью обтурировал проток и заведение инструмента для литоэкстракции за него оказалось невозможным.

При возникновении трудностей в навигации и поиске протока с конкрементами в виду анатомических особенностей у 2 (11,8%) пациентов нами предложена методика трансабдоминальной УЗИ-ассистенции. Для этого селективно в сегментарный проток в проекции конкремента, выявленного по данным ТА УЗИ, заводили струну-проводник, по которой в просвет сегментарных протоков устанавливали литоэкстракционный баллон (рисунок 5). Под УЗИ контролем выполняли нагнетание в баллон 3 мл 0,9% физиологического раствора и подтверждали корректность его расположения. При выявлении нужного протока в его просвет заводили струну-проводник, по которой выполнялось установка холангиоскопа для дальнейшей литоэкстракции.

В 2 (11,8%) случаях при невозможности канюляции сегментарных протоков печени в связи с анатомическими особенностями (выраженная ангуляция) применялся предложенный нами комбинированный подход (антеградный и ретроградный доступы). Под УЗИ контролем выполнялась пункция протока, далее по методике «Рандеву» выполняли канюляция компрометированного протока с дальнейшей литоэкстракцией.

Полная литоэкстракция достигнута у 100% пациентов: при единичных конкрементах (≤5) — за 1 сеанс, при множественных (>5) — за 2−7 сеансов. Интра- и послеоперационных осложнений не было.

По результатам нашего исследования в первичной диагностике внутрипеченочного расположения конкрементов неинвазивные лучевые методы визуализации желчных протоков имеют низкую чувствительность (МРХГ- 45,5%, КТ-33%). Внутрипросветные транспапиллярные методики позволяют достигнуть не только высокую чувствительность в выявлении внутрипеченочных конкрементов (100%), но и возможность последующей литоэкстракции с эффективностью 100%. Количество сеансов, а также необходимость использования литотрипсии напрямую зависит от факторов, обуславливающих «сложный» холангиолитиаз. Применение гибридного подхода представляется перспективным при возникновении технических трудностей.