Рак поджелудочной железы (РПЖ) остается одним из наиболее агрессивных онкологических заболеваний, занимая в структуре смертности от онкологических заболеваний в России 5-е место по данным 2021 года. Образования головки поджелудочной железы в 70−80% случаев проявляется механической желтухой, которая является манифестным, но не ранним симптомом.

Современные методы визуализации (КТ, МРТ) обладают высокой чувствительностью (85−90%) в выявлении образований поджелудочной железы, специфичность достигает 90−95%, но диагноз требует морфологического подтверждения, особенно для назначения химиотерапевтического лечения.

На сегодняшний день, по рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (World Gastroenterology Organisation — 2021) по ведению пациентов с объемными образованиями поджелудочной железы от 2021 года тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем эндосонографии (ЭУС) является предпочтительным методом получения материала. По сравнению с чрескожными методиками, ЭУС имеет ряд ключевых преимуществ. Данный метод обладает высокой диагностической точностью (чувствительность составляет 98−99%) для верификации объемных образований поджелудочной железы.

Традиционно считалось, что выполнение радикальных вмешательств на фоне МЖ нецелесообразно ввиду высокого риска осложнений, первым этапом лечения должна проводиться билиарная декомпрессия. Учитывая, что до радикального хирургического лечения может потребоваться проведение комплексной противоопухолевой лекарственной терапии, необходимо выполнять морфологическую верификацию до декомпрессии, так как после разрешения желтухи и удаления стента возможны ложноотрицательные вследствие возникновения отека стенок общего желчного протока на фоне длительного стентирования и проведения транспапиллярных вмешательств (Клинические рекомендации «Российского общества хирургов» «Механическая желтуха опухолевого генеза», 2023).

Таким образом, считаем возможным и целесообразным выполнять ТАПБ одномоментно с билиарной декомпрессией.

Улучшение результатов диагностики механической желтухи опухолевого генеза путем проведения ТАПБ под контролем ЭУС.

На базе НИИ СП им Н. В. Склифосовского, за период с января 2021 по декабрь 2025 года было выполнено 151 ТАПБ под ЭУС контролем, пациентам с подозрением на образование поджелудочной железы. Критерием включения являлось наличие у пациента механической желтухи. Таким образом, в исследования включены 105 (69,5%) пациентов, которым было выполнено ЭУС и ТАПБ в экстренном порядке: мужчин 54 (51,4%), женщин 51 (48,6%), средний возраст составил 64±2,16 лет.

Все поступали по экстренным показаниям с жалобами на боли в животе, желтушность кожных покровов, кожный зуд. Предварительный диагноз был установлен на основании осмотра, сбора анамнеза, лабораторных данных и инструментальных методов исследования. Для оценки гипербилирубинемии и оценки степени тяжести применяли классификацию по Э. И. Гальперину (2014 г.)

Гипербилирубинемия: у 24 (22,86%) — легкой степени, у 30 (28,57%) — средней степени тяжести, у 51 (48,57%) — тяжелой степени.

ЭУС в исследуемой группе проводилась в течение 12−48 часов с момента поступления. Прицельно оценивалась панкреатобилиарная зона (билиарная сеть, область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, паренхима поджелудочной железы и диаметр протоков), при подозрении на объемное образование выполнялась ТАПБ под ЭУС наведением помощью игл 19G и 22G. После выполнения ТАПБ материал наносился на предметные стекла с последующей транспортировкой в лабораторию на цитологическое исследование. Далее всем пациентам с МЖ было выполнено транспапиллярное вмешательство с целью адекватного дренирования желчного дерева, путем билиодуоденального стентирования пластиковым или саморасширяющимся стентом (СРС).

Все осложнения, полученные в результате эндоскопических вмешательств, оценивались по классификации хирургических осложнения Clavien-Dindo.

Диаграмма №1: легкой степени 16 (15,3%), средней степени 82 (78,1%), тяжелой степени 7 (6,7%).

Выполнение диагностической ЭУС занимало от 10 до 22 мин, ТАПБ длилась от 15 до 21 мин.

По результатам ЭУС у 99 (94,2%) больных подтвердилось наличие объемного образования в головке, у 3 (2,9%) - в теле, у 3 (2,9%) - в хвосте.

Следующим этапом всем пациентам была выполнена ТАПБ. Интраоперационно в 2 (1,9%) случаях, после пункции отмечалось низкоинтенсивное кровотечение из места вкола иглы, потребовавшее проведение эндоскопического комбинированного гемостаза (инфильтрация + АПК/клипирование). В обоих случаях при контрольном осмотре рецидива кровотечения не было (III класс Clavien-Dindo).

Всем пациентам с МЖ исследование выполнялось в условиях скоропомощного стационарного комплекса, сразу после ЭУС ТАПБ было выполнено дренирование желчных протоков ретроградным способом путем стентирования СРС или пластиковым стентом.

В совокупности у 19 пациентов после проведения тонкоигольной аспирационной биопсии поджелудочной железы возникли осложнения.

В 14 случаях (13,3%) после ТАПБ и РХГ было отмечено транзиторное повышение амилазы (максимальными значениями до 1500 МЕ/моль), которые в течение 3 дней на фоне проводимой консервативной терапии полностью купировались (II класс Clavien-Dindo).

В 1 (0,95%) случае после ЭУС ТАБП и РХГ со стентированием СРС наблюдалось развитие острого панкреатита с формированием крупноочагового панкреонекроза. В течение 30 дней пациент находился на стационарном лечении, в ходе которого были проведены комплексная консервативная терапия и малоивазивные хирургическое методики лечения (дренирование под УЗИ-контролем зон панкреатогенной деструкции) (IV класс Clavien-Dindo).

В 2 (1,9%) случаях после ЭУС ТАПБ и РХГ было выявлено снижение уровня гемоглобина до 15 г/л в течение первых суток, при контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) данных за кровотечение не получено (II класс Clavien-Dindo).

Следует отметить, что всем пациентам с механической желтухой, после проведения ТАПБ с цитологическим исследованием, выполнялось дренирование желчных протоков тем или иным способом, соответственно, нельзя с уверенностью заявить, что осложнения в виде возникновения транзиторного повышения уровня амилазы крови, развития панкреонекроза и кровотечения были вызваны именно тонкоигольной аспирационной пункцией, на фоне значимого повышения уровня билирубинов, так как данные осложнения характерны и для ретроградных вмешательств.

Ранняя и точная диагностика рака поджелудочной железы — ключевое звено в улучшении прогноза. Механическая желтуха, являясь частым осложнением, не должна рассматриваться как противопоказание для морфологической верификации. Главный плюс одномоментной биопсии и декомпрессии — это перевод пациента из диагностической в лечебную фазу в максимально сжатые сроки с минимальными процедурными рисками. Это стратегия позволяет оптимизировать путь пациента, сократить время до начала лечения и улучшить прогноз выживаемости.