«Свежими» повреждениями желчевыводящих путей (ЖВП) считаются травмы, диагностированные во время оперативного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде (от 7 до 10 суток), проявляющиеся специфическими симптомами [1]. Тактика лечения «свежих» повреждений ЖВП в реальной клинической практике отличается высокой вариативностью и редко ограничивается применением какой-либо одной методики [2]. Целью работы явилась оценка тактических особенностей применения рентген-эндоскопических вмешательств (РЭВ) у больных со «свежими» повреждениями ЖВП, ассоциированных с холецистэктомией (ХЭ), для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма ведения данной когорты пациентов.

Ретроспективно проанализированы данные 88 пациентов с повреждениями ЖВП, находившихся на лечении в нашей клинике с 01.2016г. по 08.2025г. У 76/88 (86,4%) больных ХЭ была выполнена в нашем стационаре; у 12/88 (13,6%) — в других лечебных учреждениях. Частота ятрогенных повреждений ЖВП в клинике составила 0,8% - 76 случаев из 9238 холецистэктомий, проведенных за данный период времени. Более чем у половины больных (68/88; 77,3%) имелись особенности клинического течения ЖКБ, в 12/88 (13,6%) наблюдениях они не выявлены, у 8/88 (9,1%) пациентов не представилось возможным установить наличие особенностей течения ЖКБ (отсутствие медицинской документации из другого стационара). Медиана возраста больных составила 66 лет [53,75−71,25]. В 16/88 (18,2%) наблюдениях травмы ЖВП диагностированы интраоперационно, у 56/88 (63,6%) пациентов — в сроки до 10 суток от проведенного вмешательства. У 16/88 (18,2%) больных клинические проявления протоковой травмы зарегистрированы в более поздние сроки после периода «мнимого» благополучия. Мы сочли возможным рассматривать сроки до 30 суток как «свежие», поскольку клинические симптомы данного вида осложнений в некоторых случаях требуют динамического наблюдения или проявляются через определенный «светлый» промежуток послеоперационного периода.

Хирургические вмешательства (реконструктивная операция/ушивание дефекта с последующим дренированием по Керу/Холстеду-Пиковскому) с целью коррекции травмы ЖВП безотлагательно или в раннем послеоперационном периоде в связи с клинической картиной желчного перитонита выполнены у (22/88 — 25%) больных. Ещё 6/88 (6,8%) пациентов с травмами ЖВП тип, А (Strasberg) пролечены консервативно; небольшое (до 100 мл) желчеистечение в послеоперационном периоде полностью ликвидировано. РЭВ были предприняты у 60/88 (68,2%) пациентов (27 мужчин и 33 женщины). Для удобства статистического анализа повреждения ЖВП были объединены в две группы: «малые» (Strasberg A) и «большие» (Strasberg C-E). Сравнение категориальных переменных осуществлялось с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Для оценки факторов, ассоциированных с выбором лечебной тактики в группе РЭВ, проведены однофакторный и многофакторный анализ с применением логистической регрессии.

В группе РЭВ (n=60) травмы ЖВП, оцененные по классификации Strasberg, распределились следующим образом: тип А: n=40 (66,7%); тип C: n=1 (1,7%); тип D: n=10 (16,6%); тип E: n=9 (15%). Основными клиническими проявлениями повреждений явились желчеистечение по дренажу Спасокукоцкого от 100 до 800 мл/сутки (n=29/60; 48,3%), перитонит (n=13/60; 21,7%), жидкостное скопление в подпеченочном пространстве (n=12/60; 20%), а также механическая желтуха (n=6/60; 10%), при этом в 3 наблюдениях повреждения ЖВП диагностированы и ликвидированы интраоперационно (гепатикоеюностомия на Ру-петле/ушивание дефекта общего желчного протока с дренированием по Керу), однако в послеоперационном периоде на 2−3 сутки отмечена картина продолжающегося желчеистечения, потребовавшая проведения РЭВ. С использованием ретроградного доступа прооперировано 53 из 60 пациентов (тип А: n=40; тип C: n=1; тип D: n=8; тип E: n=4). Антеградным доступом оперировано 6/60 (тип D: n=2; тип E: n=4) пациентов. Еще у 1/60 больного (тип Е: n=1) пациента использован сочетанный (анте,-ретроградный) вариант эндобилиарного вмешательства (табл. 1).

Технический и клинический успех РЭВ в общей сложности составил 78,3% (47/60). В 8/60 (13,3%) наблюдениях (тип D: n=3; тип Е1: n=2; тип Е2: n=2; тип Е4: n=1) в качестве первого этапа лечения удалось добиться промежуточного результата в объеме декомпрессии билиарного тракта, ликвидации механической желтухи. Указанным пациентам впоследствии потребовались этапные эндоскопические вмешательства по поводу стриктуры ОЖП или реконструктивные хирургические операции. В качестве окончательного метода лечения (ликвидация желчеистечения, нормализация лабораторно-инструментальных показателей, желчеоттока, клиническое улучшение самочувствия) в монотерапии или в комбинации с хирургическим вмешательством РЭВ использованы у 39/60 (65%) пациентов (тип А: n=33; тип С: n=1; тип D: n=4; тип Е1: n=1). 

В анализируемой нами когорте применение РЭВ в качестве единственного метода лечения оказалось ограниченным и было успешно реализовано лишь у 26/60 (43,3%) пациентов с травмой ЖВП, при этом у 6 из них в дополнение к ретроградному вмешательству проведено антеградное дренирование ЖВП в связи с невозможностью достижения адекватной билиарной декомпрессии изолированным транспапиллярным доступом. Это отражает как технические ограничения методики при более сложных вариантах повреждений, так и необходимость применения комбинированных подходов в реальной клинической практике. Таблица 2 демонстрирует фактическое распределение пациентов по типам вмешательств, включая их сочетания.

У 15/60 пациентов (25,0%) первоначально выполнялось хирургическое вмешательство, эффективность которого оказалась недостаточной для выздоровления, в связи с чем потребовалось последующее выполнение РЭВ, что следует учитывать при интерпретации эффективности хирургической тактики. В ряде наблюдений констатирована техническая или клиническая неудача РЭВ (прогрессирование перитонеальных симптомов; n=3, невозможность проведения струны ретро- или антеградным доступном; n=2; невозможность селективной канюляции ОЖП; n=1; продолжающееся желчеистечение; n=1) — выполнены лапароскопия, дренирование брюшной полости (n=1)/дренирование по Керу (n=2)/ушивание культи пузырного протока (n=2); лапаротомия, ушивание культи пузырного протока (n=1)/хирургическое дренирование проксимальной части ОЖП по типу Вишневского (n=1). У 12/60 (20%) пациентов ретроградное вмешательство выполнено вторым этапом после УЗ-дренирования жидкостного скопления, так как травма ЖВП первично была констатирована при выполнении контрольной фистулографии (рис.1).

По данным однофакторного анализа, для «больших» повреждений (Strasberg C/D/E) комбинированные стратегии применялись значимо чаще, чем при повреждениях типа A (OШ=4,19; p=0,044) (рис.2), а при повреждениях типа E комбинированная тактика потребовалась во всех наблюдениях. Наличие желчного перитонита ассоциировалось с обязательным применением комбинированных вмешательств (p=0,003), что отражает необходимость одновременной санации источника перитонита и обеспечения адекватного желчеоттока. Поздняя диагностика (>10 суток) демонстрировала тенденцию к более частому применению комбинированных подходов (OШ=3,0; p=0,096). В многофакторной логистической модели «большие» повреждения (Strasberg C/D/E) и наличие желчного перитонита достоверно ассоциировались с необходимостью применения комбинированных вмешательств.

Полученные данные свидетельствуют о том, что выбор лечебной тактики у пациентов с травмой ЖВП прежде всего определяется клиническими проявлениями и локализацией повреждения. Изолированное применение РЭВ успешно реализуется преимущественно при повреждениях типа, А по классификации S.M. Strasberg и отсутствии перитонита, тогда как при «больших» повреждениях и/или желчном перитоните предпочтительно использование комбинированных подходов.