Малоподвижный образ жизни, лишний вес, погрешности в диете, бесконтрольный прием лекарств, злоупотребление алкоголем и табаком, а также высокая распространенность желчекаменной болезни — все это создает условия для развития как острого, так и хронического панкреатита, тяжелейшим осложнением которых является панкреонекроз [1]. В результате панкреонекроза в 60−80% случаев формируются жидкостные скопления, а в отдаленном периоде — псевдокисты поджелудочной железы [2]. Лечебная тактика при острых жидкостных скоплениях и псевдокистах поджелудочной железы (ПЖ) за последние годы претерпела значительные изменения, пройдя путь от открытой хирургии до малоинвазивного трансмурального дренирования под эндосонографическим контролем [3]. Малоинвазивному дренированию подлежат псевдокисты и жидкостные скопления ПЖ размерами более 6,0 см, сопровождающиеся болевым синдромом, реже — нарушением эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки, механической желтухой, нагноением, резким увеличением в размерах; которые существуют более 6 недель, не отвечают на консервативное лечение и ухудшают качество жизни пациента [4]. Металлические просвет-соединяющие стенты (lumen-apposing metal stent — LAMS) были специально разработаны для обеспечения стабильной фиксации между стенкой органа и псевдокистой ПЖ, снижая риск развития осложнений, непосредственно связанных с трансмуральным дренированием — миграции стента, кровотечения из зоны пункции или попадания содержимого псевдокисты в просвет брюшной полости [5]. Кроме того, широкий диаметр металлического стента облегчает санацию некротических фрагментов и обеспечивает доступ для прямой эндоскопической некрсеквестрэктомии [6]. В нашем сообщении мы хотели бы представить и оценить собственный опыт эндоскопического дренирования острых жидкостных скоплений и псевдокист ПЖ при помощи металлических самораскрывающихся стентов (LAMS).

Проведен ретроспективный анализ историй болезни двадцати трех пациентов с острыми жидкостными скоплениями и псевдокистами ПЖ, которым было проведено эндоскопическое лечение в хирургическом стационаре ГБУЗ «ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ» в период с 2022 г. по 2025 г. Мужчин и женщин было поровну (муж -12, жен — 11), средний возраст составил 46,8±12,9 лет (от 25 до 76 лет). Все пациенты поступили в хирургический стационар по экстренным показаниям с острым болевым синдромом, тошнотой и рвотой, чувством переполнения в желудке. В приемном покое пациентам выполнялся стандартный набор клинических исследований, включавший анализы крови, ЭКГ, КТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, с последующей оценкой состояния, согласно пересмотренной Атлантской классификации острого панкреатита (2012 г.), и маршрутизацией либо в хирургический стационар (18 пациентов), либо в реанимационное отделение (5 пациентов). По результатам проведенного обследования и общего состояния пациентов тактика лечения определялась на мультидисциплинарном консилиуме. Эндоскопические операции выполнялись под внутривенной седацией (в нескольких случаях — под интубационным наркозом), на аппаратуре Fujifilm Fujinon (Япония) с использованием линейного эхоэндоскопа (Fujifilm EG-580UT) под рентгеноскопическим контролем, электрохирургический блок Erbe Vio 3 (Erbe, Германия) в режимах «EndoCut I эффект 2» и «ForсedCoag эффект 3». Доступ в просвет псевдокисты во всех случаях осуществляли через стенку желудка (Рис. 1), используя допплеровское сканирование для выбора бессосудистой зоны. Пункцию жидкостного образования осуществляли при помощи цистотома под эндосонографическим контролем в режиме чистого резания и коагуляции (Рис. 2−3), через канал цистотома осуществляли забор содержимого, затем по нему проводили струну-проводник в просвет псевдокисты под рентгенологическим контролем (Рис. 4), после чего цистотом извлекали, по струне-проводнику заводили доставочное устройство с металлическим самораскрывающимся покрытым стентом Hanarostent Plumber (MI Tech Co.), раскрытие стента осуществляли под эндосонографическим, рентгеноскопическим и видеоэндоскопическим контролем (Рис. 5−7).

Технический успех определялся как успешная установка стента (LAMS) через стенку желудка в жидкостное скопление или псевдокисту с адекватным оттоком содержимого. Клинический успех — уменьшение жидкостного образования в размерах на контрольных КТ-снимках перед выпиской, снижение маркеров воспаления, разрешение симптомов, связанных с псевдокистой. Также оценивались ранние (в пределах 2-х недель) и поздние послеоперационные осложнения.

При эндосонографии перед дренированием средний размер жидкостного образования составил 9,69±4,12 см (наименьший диаметр 5 см, наибольший — 20 см), при этом острые жидкостные скопления, содержащие детрит и гной, были выявлены у 7 пациентов (средний размер скопления 8,0±3,3 см), псевдокисты без нагноения диагностированы у 16 больных (средний размер 10,8±4,09 см). При выборе места пункции задняя стенка тела желудка была предпочтительна у 19 пациентов, чаще всего верхняя треть тела желудка, в 3-х случаях пункция выполнена в антральном отделе по малой кривизне, в одном случае, при нестандартном распространении жидкостного скопления, пункция проведена в зоне гастроэзофагеального перехода. Использовались цистотомы Cook Medical (США) с внутренним игольчатым ножом и диатермическим кольцом на наружном зонде, либо цистотомы Endo-Flex (Германия) с наличием внутреннего канала для струны, которые хорошо визуализировались на эндосонографическом изображении, и позволяли после пункции без предварительной дилатации проводить доставочное устройство со стентом LAMS в просвет псевдокисты ПЖ. Всего 23 пациентам было установлено 24 стента LAMS, стенты размером 30×14 мм применены в 14 случаях (61%), размером 40×14 мм — в 8 случаях (35%), в одном случае использовался новый стент 30×12 мм с системой доставки Hanarostent Hot-Plumber Z-EUS IT (MI Tech Co.). Во время дренирования у одного пациента (муж, 53 лет) с псевдокистой тела и хвоста ПЖ размером 160×100 мм из-за недостаточной визуализации при раскрытии стента (размером 30×14 мм) произошла его миграция в просвет кистозной полости, что потребовало повторной пункции и установки второго аналогичного стента, которая прошла успешно; к сожалению, судьбу этого пациента в отдаленном послеоперационном периоде проследить не удалось. Таким образом, технический успех эндоскопического дренирования составил 100%, показатель клинического успеха составил также 100%. Сроки госпитализации составили в среднем 7 дней. Отдаленные результаты были отслежены у половины пациентов — 12 (53%), показанием к плановому удалению стента была облитерация полости псевдокисты по данным КТ или МРТ органов брюшной полости [7], сроки работы стентов LAMS в нашем исследовании составили 4,3±2,1 месяца (от 1 до 9 месяцев).

При оценке ранних осложнений у одной больной (жен, 54 лет) с успешно дренированной псевдокистой тела и хвоста ПЖ размером 80 мм стентом 40×14 мм, выписанной на 2 сутки после операции, через 8 дней после операции развилось кровотечение из просвета псевдокисты, что потребовало повторной госпитализации в отделение реанимации, проведение гемостатической терапии и удаления стента при ЭГДС, после этого был достигнут стойкий гемостаз, по данным лучевых методов исследования псевдокиста не определялась. Еще один пациент (муж, 41 лет), которому в виду нестандартного распространения жидкостного скопления размером 90×35 мм была проведена пункция и установка стента LAMS размером 30×14 мм в зону гастроэзофагеального перехода, на 21 сутки больной был повторно госпитализирован с жалобами на затруднение прохождения пищи, в связи с чем при ЭГДС стент был удален, за время работы стента псевдокиста практически исчезла. Смертей ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

В наше небольшое исследование были включены пациенты с различными типами постнекротических кист и парапанкреатических жидкостных скоплений, при этом лечение стентами LAMS продемонстрировало высокую техническую и клиническую эффективность, отсутствие летальности и небольшое количество осложнений (8,6%), что согласуется с другими исследованиями [8]. Мы не применяли предварительную тонкоигольную пункцию жидкостного образования [9], а сразу выполняли доступ в кистозную полость при помощи цистотома, через который было удобно выполнить и забор содержимого жидкостного образования, и провести струну-проводник в просвет псевдокисты для последующего проведения стента. Цистотомом производится достаточно широкий электрокоагуляционный канал для последующего проведения доставочного устройства с металлическим стентом без дополнительной дилатации. Также стоит отметить, что цистотом отлично визуализируется на эндосонографическом изображении, что делает доступ в псевдокисту более безопасным и контролируемым. Используемые в нашем исследовании стенты Hanarostent Plumber (MI Tech Co.) изготовлены из нитиноловой проволоки и полностью покрыты силиконовой мембраной, имеют антимиграционные расширения на обоих концах, к одному из расширений прикреплена петля-лассо для облегчения извлечения стента. В одном случае нами использовалась новый стент LAMS, интегрированный в систему доставки с электрокоагуляцией (Hanarostent Hot-Plumber Z-EUS IT, MI Tech Co.), которая позволяет быстро и безопасно выполнять установку стента без ассистента и смены инструментов [10]. В отличие от пластиковых стентов, которые быстро забиваются содержимым жидкостного образования, металлические стенты имеют стабильный широкий просвет, что обуславливает отсутствие необходимости в дополнительной установке назокистозного дренажа или нескольких пластиковых стентов типа «double pigtail», а также позволяют, при необходимости, осуществлять доступ в просвет некротической полости для проведения прямой эндоскопической некрсеквестрэктомии [6].

Эндоскопическое дренирование острых жидкостных скоплений и псевдокист ПЖ при помощи металлических просвет-соединяющих стентов (LAMS) в нашем исследовании продемонстрировало высокую техническую и клиническую эффективность, отсутствие летальности и небольшое количество осложнений (8,6%). Использование нового стента LAMS, интегрированного в систему доставки с электрокоагуляцией (Hanarostent Hot-Plumber Z-EUS IT, MI Tech Co.), позволяет быстро и безопасно выполнить дренирующую операцию без ассистента и смены инструментов, однако требует дальнейшего накопления опыта и дополнительных клинических исследований.