Приобретенные ректовезикальные свищи (РВС) обычно возникают в результате мультимодального лечения рака предстательной железы с применением лучевой терапии [1−6]. Причинами РВС, возникших без облучения, являются хирургическое вмешательство (65%), травма (22%) и воспалительные заболевания кишечника (6%) [1−6,8]. Среди травм выделяют наиболее часто встречающиеся причины: огнестрельное ранение, попадание инородных предметов в прямую кишку, дорожно-транспортные происшествия и, редко, тупая травма [2,3]. Лечение РВС представляет собой сложную задачу, и варианты лечения следует рассматривать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента [2−6]. Консервативное лечение свищей включает в себя первоначальное удаление кала с или без фекальной диверсии, что, по сообщениям, приводит к спонтанному заживлению свища в 10% случаев [6]. Хирургическое вмешательство показано в случаях, когда свищ не заживает через 3 месяца после фекальной диверсии [7].
Превалирующими симптомами при РВС являются фекалурия и ректальное мочеиспускание [5,8]. Ректовезикальная фистула может вызвать множество осложнений, если ее не лечить, включая рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, абсцессы тазовой области и перитонит [8]. Цистография, эндоскопия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются исследованиями первой линии при диагностике свищей [7,8].
В литературе описана эффективность системы клипс, устанавливаемых через эндоскоп (OTSC) (Ovesco Endoscopy AG, Тюбинген, Германия), устройства для надежного закрытия дефектов тканей, для лечения рефрактерных заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как кровотечение, перфорация и свищи [9]. Однако лишь немногие многоцентровые исследования, особенно японские, систематически продемонстрировали эффективность установки OTSC при вторичных свищах с учетом различных факторов [10]. Сообщаемые показатели успеха при использовании клипс варьируются от 18 до 90%, а показатели успеха первичных процедур (79%) выше, чем при вторичных процедурах (26%) [9].

Представить клиническое наблюдение успешного закрытия ректовезикального свища при помощи клипсы Ovesco (OTSC — Over-The-Scope Clip) у ребёнка 3-х лет после огнестрельной сквозной травмы области таза.

В данном случае мы представляем историю болезни 3-летнего мальчика, который в возрасте 1 года получил огнестрельную травму области таза. В ходе травмы были повреждены: уретра, мочевой пузырь, сигмовидная кишка и кости таза. По месту жительства ребенок был госпитализирован в отделение реанимации. В экстренном порядке прооперирован: наложена двуствольная сигмостома, цистостома, проведена реконструктивная операция на костях таза. По истечению нескольких месяцев цистостома самопроизвольно выпала, ребенок осуществлял микцию через уретру, а также отмечалось ректальное мочеиспускание. Учитывая жалобы и анамнез полученной травмы, был заподозрен ректо-уретральный свищ. Ребенок направлен в ГБУЗ МО «Детский научно-клинический центр» имени Л. М. Рошаля для обследования и решения тактики лечения.

В детский научно-клинический центр имени Л. М. Рошаля поступил пациент с жалобами на фекалурию и ректальное мочеиспускание. Цистография выявила утечку контрастного вещества в прямую кишку через свищевое отверстие диаметром около 3 мм (рисунок 1). Для подтверждения диагноза была проведена цистоскопия, в ходе которой выявлен рубцовый процесс в уретре, ход ее S-образный. С трудом удалось преодолеть зону сужения и пройти в мочевой пузырь. Параллельно проведена ректоскопия: на 4 см выше анального отверстия выявлено устье ректовезикального свища с точечным отверстием (рисунок 2).
На основании анамнеза, клинической картины, рентгенологической картины и эндоскопических данных установлен диагноз: посттравматический ректовезикулярный свищ, носитель двуствольной сигмостомы, состояние после реконструктивных операций.

В условиях общего наркоза в положении пациента на спине аппарат проведен в прямую кишку. В нижне-ампулярном отделе прямой кишки по передней стенке визуализируется устье свищевого хода (рисунок 3). По уретральному катетеру введено контрастное вещество (физиологический раствор с метилтиониния хлоридом), отмечалось поступление контрастного вещества в прямую кишку через устье свищевого хода. На аппарат установлена система наложения клипс (OTSC) Ovesco. Захватывающее устройство по типу «якорь» проведено в устье свищевого хода (рисунок 4), с некоторыми техническими трудностями за счет выраженного фиброза тканей. Далее произведен захват и заведение тканей стенки прямой кишки в дистальный колпачок системы с последующим наложением клипсы (рисунок 5). При контрольном осмотре клипса фиксирована к стенке плотно. Операция длилась 65 минут. Осложнений в ходе операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах не получено.

На 4 послеоперационные сутки ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. Фекалурии и ректального мочеиспускания не наблюдалось. 
Спустя 4 месяца ребенок был вновь госпитализирован в хирургический стационар для планового закрытия колостомы, а также для контрольной колоноскопии. По данным колоноскопии свищевое отверстие не визуализируется. При проведении пробы с Индигокармином поступления контраста в просвет кишки не отмечалось.
При заполнении мочевого пузыря контрастным веществом через уретральный катетер, ретроградно, затеков контраста не определяется (рисунок 6).

В литературе описано множество методик оперативного лечения пузырно-кишечных свищей, однако стандартная методика до сих пор не разработана. Закрытие пузырно-кишечных свищей с помощью OTSC является осуществимым и безопасным методом у детей. OTSC имеет преимущества, такие как: сокращение продолжительности процедуры и потенциальное уменьшение времени пребывания под общей анестезией. Эндоскопический метод закрытия пузырно-кишечных свищей с использованием клипсы Ovesco (OTSC — Over-The-Scope Clip) может быть ценной альтернативой хирургическому закрытию, а также методом выбора в случае выраженного спаечного процесса в результате сочетанной травмы органов малого таза.